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Par Jean-François Laforgerie

Vaccination des personnes vivant avec le VIH : les nouvelles recommandations de la HAS

Le ministère de la Santé et de l’Accès aux soins, le Conseil national du sida et des hépatites virales (CNS) et l'Agence nationale de recherches sur le sida | Maladies infectieuses émergentes (ANRS | MIE) ont demandé à la Haute Autorité de santé (HAS) de plancher sur une actualisation des « recommandations françaises de prise en charge des personnes vivant avec le VIH ». De nombreux chapitres sont sortis. Ils sont accessibles gratuitement sur le site du CNS. Un nouveau chapitre a été publié, courant juillet, il porte sur une « recommandation » actualisée sur la « vaccination des personnes vivant avec le VIH ». Présentation des infos clefs.

Quels sont les objectifs de cette recommandation ?
Il s’agit d’abord de « permettre aux professionnels de santé concernés d’informer les PVVIH des vaccinations spécifiquement recommandées, recommandées ou obligatoires, et de mettre à jour leur statut vaccinal ». Autre objectif : « Permettre aux professionnels de santé concernés de connaître les indications et modalités des vaccinations chez les PVVIH. »

À qui s'adresse-t-elle ?
À tous-tes les professionnels-les de santé prenant en charge des personnes vivant avec le VIH et celles et ceux impliqués-es dans la vaccination, dont les infirmiers-ères diplômés-es d’État, les sage-femmes, les pharmaciens-nes. Bien évidemment, cette recommandation actualisée s’adresse aussi à toutes les personnes vivant avec le VIH ; « nourrissons, enfants, adultes et femmes enceintes », détaille le document de la HAS.

Pourquoi des recommandations vaccinales spécifiques aux personnes vivant avec le VIH ?
« Les données de la littérature rapportent une immunogénicité vaccinale [capacité d’un vaccin à provoquer une réponse immunitaire chez une personne, ndlr] diminuée chez les personnes vivant avec le VIH [PVVIH], tant chez les enfants que chez les adultes, en particulier lorsque la réplication virale n’est pas contrôlée par le traitement antirétroviral (ARV) et/ou lorsque le taux de CD4 est inférieur à 500/mm3 et a fortiori inférieur à 200/mm3 », indique le texte de la HAS. Mais qu’en est-il des personnes dont la charge virale est contrôlée et le nombre de CD4 bon ? « À ce jour, pas ou peu d’études ont évalué spécifiquement la réponse vaccinale chez les personnes vivant avec le VIH (PVVIH) ayant été traitées précocement au cours de l’infection par le VIH et bien contrôlées sur le plan immuno-virologique, qui représentent une proportion importante des PVVIH suivies en France, explique l’avis officiel. Pour ces personnes, la réponse immunitaire pourrait être comparable à la population générale sans immunodépression, mais ceci n’est néanmoins pas démontré, et les données disponibles à ce jour, souvent anciennes, ne sont pas suffisantes pour établir des recommandations différenciées selon les situations. Il peut persister, y compris dans cette situation immuno-virologique dite optimale, des différences dans le taux de séroconversion et/ou dans la durabilité de la réponse vaccinale. »
L’avis explique également que « classiquement, les PVVIH présentent une sensibilité accrue aux infections, dont certaines à prévention vaccinale (grippe saisonnière, Haemophilus influenzae de type b, hépatite B, infections invasives à méningocoque, infections à HPV, infections à pneumocoque, rougeole, virus de la varicelle zona notamment). Cependant ce risque varie en fonction des situations, en particulier du nadir de CD4 [taux le plus bas de CD4 qu’a connu une personne, ndlr], du taux des CD4, de la charge virale VIH et des comorbidités. » Par ailleurs, le tabagisme est également un facteur associé à une moins bonne réponse vaccinale et un grand nombre de personnes vivant avec le VIH sont fumeuses.

De quels vaccins parle-t-on pour les personnes vivant avec le VIH ?
Ils sont répartis en deux grands familles : les « vaccins inertes » et les « vaccins vivants atténués ».
Dans les « vaccins inertes », on trouve :
- la vaccination contre la diphtérie, le tétanos, la poliomyélite et la coqueluche ;
- la vaccination contre la grippe saisonnière ;
- la vaccination contre les infections invasives à Haemophilus influenzae de type b ;
- la vaccination contre l’hépatite A (VHA) ;
- la vaccination contre l’hépatite B (VHB) ;
- la vaccination contre les infections invasives à méningocoque ;
- la vaccination contre le Mpox ;
- la vaccination contre les infections à papillomavirus humains (HPV) ;
- la vaccination contre les infections à pneumocoque ;
- la vaccination contre le zona.
Dans les « vaccins vivants atténués », on trouve :
- la vaccination contre la fièvre jaune ;
- la vaccination contre la grippe saisonnière ;
- la vaccination contre les infections à rotavirus ;
- la vaccination contre la rougeole, la rubéole et les oreillons (ROR) ;
- la vaccination contre la tuberculose (BCG) ;
- la vaccination contre la varicelle.

Quelles informations clefs concernant les personnes vivant avec le VIH ?
Les vaccins inertes peuvent être administrés quels que soient le taux de CD4, la charge virale VIH et le traitement antirétroviral. L’immunogénicité vaccinale est meilleure chez les PVVIH avec un bon contrôle immuno-virologique (charge virale VIH indétectable et taux de CD4 >500/mm3). « Il est idéalement préférable de vacciner lorsque la charge virale VIH est indétectable, et si possible quand le taux de CD4 est au moins supérieur à 200/mm3. Néanmoins, ce sont les PVVIH dont le statut immuno-virologique n’est pas optimal qui ont l’incidence d’infections et de complications la plus élevée, et donc le plus de bénéfice potentiel de la vaccination », explique la Haute autorité de santé.
Les vaccins vivants viraux atténués sont contre-indiqués en cas de déficit immunitaire sévère. Les vaccins vivants bactériens atténués (BCG) sont contre-indiqués.
Il existe un calendrier des vaccinations pour les PVVIH et différents tableaux avec les indications vaccinales selon qu’on ait ou pas une charge virale indétectable, qu’on soit un enfant, un-e adolescent-e, un-e adulte vivant avec le VIH, une femme enceinte. L’ensemble est consultable dans le rapport de la HAS.

Quelles sont les recommandations chez les PVVIH adultes ?
L’ordre est celui qui a été retenu par la HAS dans son avis.

Covid-19
La vaccination anti-Covid-19 est recommandée selon les mêmes indications qu’en population générale et selon les autorisations de mise sur le marché (AMM) des vaccins, ainsi que chez les PVVIH dont la situation immuno-virologique n’est pas
bien contrôlée (charge virale VIH non contrôlée et/ou CD4 < 200). En l’absence de comorbidités et lorsque la situation immuno-virologique est bien contrôlée, il n’y a pas d’indication à des rappels supplémentaires chez l’adulte vivant avec le VIH, par rapport aux recommandations en population générale.

Diphtérie, tétanos, poliomyélite et coqueluche
Les rappels de la vaccination contre la diphtérie, le tétanos, la poliomyélite et la coqueluche doivent être effectués à l’âge de 25 ans (une dose de vaccin dTcaPolio) puis tous les dix ans (une dose de vaccin dTcaPolio en l’absence du vaccin dTPolio), soit à intervalle plus court qu’en population générale.

Fièvre jaune
Le vaccin vivant viral atténué peut être administrée chez l’adulte vivant avec leVIH si le taux de CD4 est égal ou supérieur à 200. La vaccination est recommandée selon les mêmes indications qu’en population générale et selon le schéma suivant : une dose du vaccin antiamarile - Stamaril. Un rappel à dix ans reste recommandé (uniquement si la personne était déjà infectée par le VIH lors de l’administration de la première dose), à la différence de la population générale considérée comme immunisée à vie après une seule dose vaccinale.

Grippe saisonnière
La vaccination contre la grippe saisonnière est recommandé annuellement chez tous les adultes vivant avec le VIH, en particulier, chez celles, ceux qui ont des comorbidités ou « dont la situation immuno-virologique n’est pas bien contrôlée. »

Infections invasives à Haemophilus influenzae de type b
Haemophilus influenzae de type b (Hib) est une bactérie (et non un virus) qui peut provoquer des infections graves, surtout chez les jeunes enfants. La vaccination contre Haemophilus influenzae de type b n’est pas recommandée spécifiquement chez l’adulte vivant avec le VIH. Ses indications sont celles de l’adulte en population générale selon un schéma à une dose de vaccin Act-Hib®. Voir les exceptions dans l’avis de la HAS.

Hépatite A (VHA)
Comme en population générale, la vaccination contre l’hépatite A est recommandée chez les adultes vivant avec le VIH non-immunisées vis-à-vis du VHA (sérologie VHA (IgG anti-VHA) négative) et présentant les facteurs de risque suivants : risque d’exposition au VHA (HSH, personnes usagères de drogues intraveineuses et en cas de voyages en zone d’endémie ; personnes coinfectées par le VHB ou le VHC ; personnes présentant une maladie du foie chronique ou pathologie hépatobiliaire ou mucoviscidose.

Hépatite B (VHB)
En l’absence de marqueur sérologique du VHB (Ag HBs, Ac anti-HBs et anti-HBc négatifs) la vaccination contre l’hépatite B est recommandée chez tous les adultes vivant avec le VIH.

Infections invasives à méningocoque (IIM)
La vaccination contre les IIM des sérogroupes B et ACWY est recommandée chez tous les adultes vivant avec le VIH du fait d’un surrisque par rapport à la population générale, qui « semble indépendant des paramètres immuno- virologiques, des tranches d’âges et non spécifiquement restreint à la fréquentation des lieux de convivialité gays. »

Infections à papillomavirus humains (HPV)
Comme en population générale, la vaccination contre les infections à HPV est recommandée chez tous-tes les adultes vivant avec le VIH n’ayant pas été vaccinés-es préalablement, jusqu’à l’âge de 26 ans révolus par le vaccin nonavalent – Gardasil 9® administré selon un schéma à trois doses (M0, M2, M6).

Infections à pneumocoque (IP)
La vaccination contre les IP est recommandée chez tous-tes les adultes vivant avec le VIH, en particulier ceux et celles ayant une charge virale VIH non contrôlée et/ou des CD4 inférieurs à 500 et/ou des comorbidités, mais un surrisque persiste néanmoins par rapport à la population générale y compris en situation immuno-virologique optimale.

Infection à virus respiratoire syncytial (VRS)
La vaccination contre l’infection à VRS est recommandée selon les mêmes indications qu’en population générale, soit chez toutes les personnes âgées de 75 ans et plus et chez les personnes âgées de 65 ans à 75 ans présentant des pathologies respiratoires chroniques (en particulier bronchopneumopathie chronique obstructive, BPCO) ou cardiaques (en particulier, l’insuffisance cardiaque) susceptibles de décompenser lors d’une infection à VRS.
 

Mpox  (vaccination antivariolique)
Les vaccins antivarioliques de 3e génération (Imvanex et Jynneos) (vaccins vivants viraux atténués non réplicatifs) peuvent être administrés chez les adultes vivant avec leVIH quel que soit le statut immunitaire. Les personnes éligibles à la vaccination en pré-exposition sont : les HSH rapportant des partenaires sexuels multiples ; les personnes transgenres rapportant des partenaires sexuels multiples, les travailleurs-ses du sexe ; les professionnels-les des lieux de consommation sexuelle (comprendre les salariés-es).

Rougeole, oreillons et rubéole (ROR)
Les vaccins trivalents Priorix ou M-M-RVaxPro (vaccins vivants viraux atténués) commercialisés en France contre la rougeole, la rubéole et les oreillons (ROR) peuvent être administrés chez les adultes vivant avec le VIH si le taux de CD4 est égal ou supérieur à 200. Il est recommandé selon les mêmes indications qu’en population générale.

Varicelle
Il est recommandé de déterminer le statut immunitaire vis-à-vis du VZV (Varicelle Zona Virus) des personnes vivant avec le VIH sans antécédent de varicelle ou de zona, en particulier chez les personnes originaires de zones géographiques à plus basse séroprévalence VZV qu’en France (environ 95 %) telles que l’Asie (environ 80 %) et l’Afrique (environ 60 %). La vaccination contre la varicelle (vaccins vivants viraux atténués) peut être administrée chez l’adulte vivant avec le VIH non immunisé vis-à-vis du VZV, si le taux de CD4 est égal ou supérieur à 200, selon les mêmes indications qu’en population générale.

Zona
La vaccination contre le zona est recommandée chez les adultes vivant avec le VIH de 65 ans et plus comme en population générale. La vaccination contre le zona est également recommandée chez tous les adultes vivant avec le VIH à partir de 18 ans et plus ayant une charge virale non contrôlée et/ou des CD4 inférieurs à 200, malgré un traitement ARV bien conduit depuis plus de six mois.

Nous n’avons présenté ici que les infos clefs concernant les personnes adultes vivant avec le VIH ; d’autres sont proposées dans l’avis pour les nourrissons, les adolescents-es et les femmes enceintes vivant avec le VIH.

Comment se présente cette recommandation ?
Elle est proposée en deux documents : un premier (une quarantaine de pages)
qui comprend les informations clefs et les recommandations complètes. Un second (quelque 160 pages), constitue l’argumentaire complet. On y retrouve les recommandations proprement dites, les schémas vaccinaux (nombre de doses, intervalles entre les injections, etc.) et des tableaux de synthèse de la littérature maladie par maladie : autrement dit les preuves scientifiques de l’efficacité vaccinale sur lesquelles s’appuient les recommandations actualisées.