Victoria Manda en février 2026 à l’hôpital Saint-Louis (AP-HP, Paris). Crédit photo : Fred Lebreton

Par Fred Lebreton

Victoria Manda : « Il est vraiment essentiel de répéter que la Prep fonctionne chez les femmes »

Infectiologue à l’hôpital Saint-Louis (AP-HP, Paris) et chercheuse, Victoria Manda s’est imposée comme l’une des voix qui bousculent les angles morts de la prévention du VIH en France. Aujourd’hui présidente du Coress Île-de-France Est, la chercheuse revient sur son engagement en faveur de la Prep chez les femmes et en particulier les femmes migrantes. Victoria Manda démonte les idées reçues qui freinent encore son déploiement et plaide pour une prévention pensée à partir des besoins des femmes concernées. Entretien.

Remaides : Comment votre parcours en infectiologie vous a-t-il conduite à vous intéresser spécifiquement à la Prep chez les femmes, notamment les femmes migrantes ?

Victoria Manda : J’ai découvert le service d’infectiologie de l’hôpital Saint-Louis [à Paris, ndlr], en 2016, au moment de la mise sur le marché de la Prep. Le service [dirigé par le Pr Jean-Michel Molina] a alors joué un rôle particulièrement moteur, notamment à travers des projets de recherche très innovants comme Ipergay et Prevenir [deux essais qui ont évalué la Prep chez les hommes qui ont des relations sexuelles avec les hommes, ndlr]. C’est vraiment dans ce contexte que je me suis formée à l’infectiologie. J’ai commencé mon clinicat [un stage pré-professionnel, ndlr] en 2018, à une période où le département de maladies infectieuses était réparti entre les hôpitaux Saint-Louis et Lariboisière. Je suis alors allée travailler à Lariboisière [AP-HP, Paris], où il existe un très grand service de maternité, avec une file active importante de femmes enceintes chez lesquelles on découvrait parfois une infection par le VIH pendant la grossesse. Rapidement, nous nous sommes rendu compte qu’il y avait des besoins très importants chez ces femmes qui consultaient en maternité. Nous travaillions également beaucoup avec le centre de planification familiale, aujourd’hui appelé centre de santé sexuelle. Nous nous sommes alors dit que c’était le lieu idéal pour développer la Prep auprès des femmes. D’autant plus que nous disposions déjà d’une solide expertise sur la Prep, acquise à l’hôpital Saint-Louis. Mais nous nous sommes heurtés à des difficultés considérables, à la fois du côté des femmes et aussi du côté des professionnels de santé, pour mettre en place la Prep. Et ce, malgré une réelle bonne volonté de part et d’autre. Il est vite apparu que des freins très importants existaient et que la seule motivation ne suffirait pas à instaurer durablement ce type de consultation. C’est pour cette raison que nous avons lancé plusieurs projets de recherche, afin de mieux documenter ces obstacles.

Remaides : Depuis mai 2025, vous présidez le Coress (coordination régionale de santé sexuelle, anciennement Corevih) Île-de-France Est. Quelles sont vos priorités pour ce mandat et comment ce rôle vous permet-il de faire bouger les lignes sur l’accès à la prévention et aux soins pour les publics les plus éloignés du système de santé ?

Je suis globalement favorable à l’évolution des Corevih vers les Coress, il me semble stratégique d’élargir l’approche à la santé sexuelle afin d’aller toucher des publics plus éloignés du soin et donc de renforcer la lutte contre le VIH. Mais cette transformation ne va pas sans difficultés dans sa mise en œuvre. De mon côté, au regard de mes projets de recherche et de l’implémentation de la Prep chez les femmes, j’ai rapidement considéré que le Coress était le lieu pertinent pour m’investir. Bien sûr, les innovations en matière de prévention sont nombreuses et même remarquables aujourd’hui. Mais j’accorde une importance particulière au temps consacré à leur déploiement concret, car l’enjeu est désormais de les développer le mieux possible sur le terrain. Le Coress me paraît justement être un espace où l’on peut mobiliser des acteurs et des actrices, diffuser de l’information sur ces innovations et, surtout, réussir à faire évoluer les pratiques. L’élargissement à la santé sexuelle, et notamment à la santé sexuelle des femmes et à la contraception, représente à mes yeux un véritable atout et une opportunité de faire encore mieux pour ces publics. Par ailleurs, le territoire du Coress Île-de-France Est présente une grande diversité. Il couvre notamment les trois quarts de la Seine-Saint-Denis ainsi que la Seine-et-Marne, avec des professionnels de santé très investis et engagés. Plusieurs personnes se sont d’ailleurs portées volontaires pour participer au Coress. On perçoit une réelle dynamique collective, qui ouvre des perspectives concrètes pour lutter contre des inégalités territoriales de santé particulièrement marquées sur ce territoire, et sur lesquelles il reste beaucoup à faire.

Remaides : Lors du congrès de la société française de lutte contre le sida (SFLS) en novembre dernier, vous avez rappelé que certains-es professionnels-es de santé affirment encore que « la Prep ne fonctionne pas chez les personnes migrantes », alors qu’aucune donnée ne l’étaye. Comment expliquez-vous la persistance de ces représentations, y compris dans des espaces pourtant très sensibilisés ?

Dire que « la Prep ne fonctionne pas chez les migrants » ou que « la Prep ne fonctionne pas chez les femmes », c’est vraiment agaçant et contre-productif. Je trouve que ce type d’affirmations nous empêche, en tant que professionnels de santé, de proposer ces outils à tous nos patients. Les congrès sont des moments très importants pour transmettre des connaissances, mais aussi pour former à la pratique du quotidien. Or, quand on entend ce genre de phrases, il n’y a plus aucune énergie mise, ensuite, en consultation, pour proposer la Prep. Alors, soyons clairs : il est vrai qu’aujourd’hui, la plupart des dispositifs de mise en place de la Prep chez les migrants et chez les femmes ne sont pas adaptés. C’est une réalité. On a fait de très belles choses avec les études Ipergay et Prévenir, et heureusement qu’on les a faites. Je ne critique absolument pas ces études. Elles étaient nécessaires dans des populations données, c’est-à-dire les HSH [hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes, ndlr]. Mais il faut maintenant faire exactement la même chose dans d’autres populations, si l’on veut réussir à déployer la Prep plus largement. Il est vraiment essentiel de répéter que la Prep fonctionne chez les femmes. Elle fonctionne, tout simplement. Le problème, c’est qu’aujourd’hui, on ne leur donne pas forcément la possibilité de la prendre à la demande. De plus, tout n’est pas encore parfaitement adapté, et surtout, les structures qui reçoivent le plus de femmes n’ont pas été formées à ce sujet. J’ai beaucoup travaillé avec des centres de santé sexuelle. Les professionnels de santé y sont très engagés. Leur engagement en faveur de l’accès à l’IVG, par exemple, montre bien à quel point ces combats sont liés. Il y a une vraie volonté d’empowerment [capacité d’agir, ndlr], des femmes, de leur donner accès à cette offre de prévention. Cette volonté existe. Mais il faut se battre contre ces idées reçues. Cela passe par la formation des professionnels, mais aussi par un effort pour diffuser l’information auprès des populations qui en ont le plus besoin. Il y a évidemment un volet social, notamment pour les populations migrantes. Une prise en charge sociale, un accompagnement des vulnérabilités existantes, doivent s’ajouter à la proposition de la Prep. Malgré tout, il faut le redire : la Prep fonctionne. Nous avons aujourd’hui un outil quasiment miraculeux, et l’arrivée prochaine de la Prep à longue durée d’action va encore élargir l’offre. À nous de nous organiser pour que cela fonctionne réellement pour toutes et tous.

Remaides : À ce jour en France, le seul schéma recommandé pour la Prep orale chez les femmes est le schéma dit « en continu ». Que dit la littérature scientifique aujourd’hui sur l’efficacité de la Prep à la demande chez les femmes ? Pensez-vous que les recommandations françaises vont évoluer à ce sujet ?

Je pense que les choses vont évoluer. Nous sommes clairement à un moment où tout le monde constate que l’on a mis trop de temps à faire évoluer les recommandations. Aujourd’hui, les essais randomisés [études où les participants-es sont répartis-es au hasard entre un traitement et un comparateur, pour vérifier si le traitement est réellement efficace, ndlr], montrent effectivement que, chez les femmes, c’est la Prep en continu qui fonctionne. On sait aussi que, dans la Prep à la demande chez les hommes, une grande partie de l’efficacité est liée aux concentrations systémiques, c’est-à-dire aux concentrations du médicament dans le sang. Or ces concentrations sanguines sont les mêmes chez les hommes et chez les femmes. On peut donc penser que des schémas intermittents chez les femmes pourraient procurer des niveaux de Prep dans le sang suffisamment élevés. Deuxième argument en faveur d’une Prep intermittente chez les femmes : au niveau vaginal, s’il y a certes une concentration plus faible du ténofovir [une des deux molécules présentes dans la Prep orale, ndlr] que dans le tissu rectal, mais on observe, en revanche, une concentration plus importante de l’emtricitabine [l’autre agent de La Prep ; ndlr] dans le tissu vaginal que dans le tissu rectal. L’emtricitabine étant la deuxième molécule de la Prep, il peut donc y avoir une forme de compensation si l’on regarde les concentrations au niveau des muqueuses.

Une équipe américaine travaille sur des modèles pharmacocinétiques [l’étude de ce que le corps fait à un médicament : comment il est absorbé, diffusé, transformé et éliminé dans l’organisme, ndlr], montrant qu’un schéma de deux comprimés avant un rapport sexuel, puis un comprimé par jour pendant quatre jours, pourrait être suffisant. Les femmes ne seraient donc pas obligées de prendre la Prep pendant sept jours avant un rapport. Cela reste toutefois de la modélisation pharmacocinétique, pas un essai randomisé. Un article récemment publié plaide d’ailleurs clairement pour la réalisation d’un essai randomisé sur la Prep à la demande chez les femmes. Des demandes de financement sont en cours, mais à ce jour, il n’existe pas de financement pérenne à ce sujet. Il est vrai que beaucoup de recherches se sont concentrées sur les traitements injectables, ce qui est une très bonne chose. Conséquence, la Prep orale intermittente chez les femmes a été un peu mise de côté. Or la Prep injectable ne va pas tout résoudre. Nous avons interrogé des femmes qui nous ont dit que la piqûre leur faisait très peur, que c’était douloureux et on a vu que ça pouvait effectivement faire mal. À l’inverse, la Prep orale intermittente pourrait être très adaptée à certaines situations : des périodes où un partenaire revient du pays, des contextes de sexualité transactionnelle, ou encore des moments où les femmes savent très bien identifier leurs risques et anticiper les périodes où elles auront besoin de se protéger.

Remaides : Pourquoi la mise à jour des recommandations françaises sur la Prep chez les femmes prend-elle autant de temps, et que faire en attendant ?

Le responsable des recommandations Prep de la HAS [Haute Autorité de Santé, ndlr], Cédric Arvieux, l’a très bien expliqué : ces recommandations ont été écrites il y a longtemps. Leur mise à jour prend nécessairement beaucoup de temps. Un groupe de travail, auquel je participe, existe au sein de la SFLS [société française de lutte contre le sida, ndlr] pour actualiser les recommandations de la HAS concernant les femmes, mais cela va prendre un temps considérable. Dans ce contexte, il vaut sans doute mieux s’appuyer, en attendant, sur les recommandations de l’EACS [European AIDS Clinical Society, ndlr], publiées en octobre 2025. Concrètement, cela signifie que les femmes peuvent commencer par un schéma de deux comprimés deux heures avant un rapport sexuel. Rien que ça, c’est déjà un progrès énorme, parce que les sept jours de prise préalable, c’était vraiment trop contraignant. Aujourd’hui, on peut dire que cette protection acquise après une dose de charge de deux comprimés est reconnue chez les femmes en accord avec les recommandations de l’EACS.

Remaides : En quoi consiste le projet d’étude ANRS EllesPrep que vous menez ? Qu’avez-vous appris de ce travail de terrain sur les freins mais aussi les leviers à l’appropriation de la Prep par les femmes ?

ANRS EllesPrep est un essai financé par l’ANRS | MIE, avec également le soutien de l’agence régionale de santé d’Île-de-France. Forts de cette expérience de mise en place de consultations au centre de planification de l’hôpital Lariboisière, nous avons mené une première étude intitulée Préparez-vous. L’objectif était d’interroger des femmes originaires d’Afrique subsaharienne consultant dans des centres de santé sexuelle, ainsi que les professionnels de santé y travaillant. Globalement, les résultats ont mis en évidence plusieurs éléments marquants. D’abord, 89 % des femmes rencontrées n’avaient jamais entendu parler de la Prep. En revanche, une fois informées, elles s’appropriaient très vite cet outil, avec souvent cette réaction : « Pourquoi on ne m’en a pas parlé avant ? C’est super ; moi, je veux la prendre. » L’étude comportait une partie quantitative, via des questionnaires, et une partie qualitative, avec des focus groupes menés par  une sage-femme et un médecin. Cela permettait de prendre le temps d’échanger. Au total, 62 % des femmes déclaraient vouloir débuter la Prep dans les six mois, et surtout la commencer dans un centre de santé sexuelle. Autrement dit, là où elles avaient rencontré une sage-femme, que ce soit pour une interruption volontaire de grossesse, une question de contraception ou une infection sexuellement transmissible. C’est vraiment ce lieu-là qu’elles identifiaient comme pertinent pour parler de prévention sexuelle. Autre point très intéressant : lorsque l’on regardait, sur les six derniers mois, les facteurs pouvant favoriser la transmission du VIH, à savoir le sexe transactionnel, les IST, le partenaire retournant au pays, etc., ce sont précisément les femmes identifiées comme les plus exposées à un risque de contracter le VIH qui exprimaient le plus fortement le souhait de prendre la Prep. Il y a là un enjeu majeur. J’insiste beaucoup là-dessus en congrès : il faut faire confiance aux femmes. Si une femme vient vous voir et vous dit qu’elle souhaite prendre la Prep, même si cela ne correspond pas exactement aux cases des recommandations, ce n’est pas le sujet. Il faut simplement répondre : « Oui, très bien, je vais vous accompagner. » C’est un message sur lequel il faut énormément communiquer.

Remaides : Et que vous ont dit les professionnels-les de santé ?

Nous avons rencontré des personnes très engagées, mais souvent formées à la Prep dans le cadre des rapports sexuels entre hommes. Du coup, certains craignaient de « faire une bêtise » en la prescrivant à des femmes, car tous les cas cliniques sur lesquels ils ont été formés concernaient des hommes. Ce sont pourtant des professionnels qui travaillent en Cegidd [centres gratuits d'information, de dépistage et de diagnostic, ndlr] et qui prescrivent beaucoup la Prep. Mais une fois en centre de planification, leurs repères changent. Certains nous ont d’ailleurs dit que, plus qu’un cours théorique sur la Prep, ils aimeraient surtout disposer de phrases simples à utiliser en consultation pour aborder le sujet avec des femmes. Il y avait donc une vraie demande en ce sens, à laquelle s’ajoute un manque de temps : difficile d’intégrer la discussion sur la Prep en plus d’une consultation IVG ou contraception.

Remaides : Pourquoi avoir choisi de cibler en priorité les femmes cisgenres originaires d’Afrique subsaharienne dans le cadre du projet EllesPrep ?

Nous avons d’abord identifié l’ensemble des freins à l’accès à la Prep chez les femmes, puis, avec mon collègue Geoffroy Liégeon, qui s’est spécifiquement formé aux sciences de l’implémentation, nous avons développé le projet EllesPrep. Les sciences de l’implémentation consistent, à travers un essai de recherche clinique, à introduire et tester des interventions concrètes dans des structures de soins afin d’y déployer une innovation thérapeutique. Dans ce cadre, nous avons analysé les obstacles existants et construit des leviers d’action qui seront testés dans dix centres de santé sexuelle en Seine-Saint-Denis et à Paris, avec un objectif clair : développer l’accès à la Prep chez les femmes. Ce travail est mené en lien avec Vers Paris sans sida, notamment pour élaborer des outils de communication destinés à soutenir la promotion de la Prep auprès des femmes cisgenres originaires d’Afrique subsaharienne. Ce ciblage répond d’abord à un rationnel épidémiologique : ce sont ces femmes qui sont aujourd’hui les plus représentées parmi les nouveaux diagnostics de VIH chez les femmes hétérosexuelles en France. Mais il repose aussi sur le constat de besoins spécifiques et de difficultés sociales qu’il nous semblait indispensable d’intégrer dans le déploiement de la Prep. L’idée est que tout ce que nous apprendrons à travers ce projet pourra ensuite être adapté et élargi à d’autres publics féminins. À terme, l’objectif est bien de diffuser ces enseignements plus largement, mais il nous paraissait essentiel de commencer par ce groupe.

Remaides : Quels leviers avez-vous identifiés pour améliorer l’accès des femmes à la Prep et leur adhésion dans la durée ?

Nous avons beaucoup travaillé sur la communication autour de la Prep. Les femmes nous ont clairement fait part de leur besoin d’informations très claires et très précises sur la Prep, mais aussi d’informations dans lesquelles elles puissent réellement se reconnaître. Attention toutefois : elles ne veulent pas se sentir stigmatisées ou ciblées. Il y a donc tout un volet dédié à la communication. Nous voulons vraiment développer ce qu’elles nous ont demandé : c’est l’un des premiers leviers pour qu’elles puissent s’approprier l’outil qu’on leur propose. Ensuite, nous savons qu’il n’y a pas que l’étape de l’initiation dans la Prep qui est importante : l’adhésion l’est tout autant. On le constate aussi dans les autres populations, comme les HSH :  maintenir l’adhésion à la Prep est un enjeu majeur. Nous avons ainsi identifié l’intérêt qu’une personne au sein du centre soit spécifiquement dédiée au suivi des femmes, notamment pour assurer des rappels de rendez-vous et un accompagnement plus personnalisé. L’idée est de fonctionner de manière assez « à la carte », car ce qui nous semble essentiel, c’est d’élargir l’offre et de proposer plusieurs modalités d’accompagnement.

Remaides : Comment va s’organiser concrètement cette étude et pourquoi avoir fait le choix d’impliquer des centres de santé sexuelle aussi diversifiés ?

Pour le moment, nous sommes en train de développer l’ensemble des interventions. Le début de l’étude est prévu pour janvier 2027, tout comme les premières inclusions, ce qui nous laisse encore du temps pour finaliser le dispositif. Nous aimerions inclure 150 participantes. Nous espérons que l’essai pourra se faire avec la Prep injectable à longue durée d’action. En France, il existe encore très peu d’études incluant des femmes, c’est un constat très clair. Aujourd’hui, tout est en train d’être mis en place, les centres de santé sexuelle sont prêts et très enthousiastes à l’idée de participer à cette étude. Le choix des centres a été volontairement très hétérogène : il y a à la fois des centres de santé sexuelle hospitaliers, des centres gérés par la Ville de Paris ou par le département de la Seine-Saint-Denis, mais aussi des centres associatifs ou rattachés à des maisons de santé. C’était un objectif assumé, car nous voulons montrer que ce projet d’implémentation peut fonctionner dans tous les centres de santé sexuelle. Un centre hospitalier est souvent plus familier avec la recherche, justement, nous voulions sortir de ce cadre. Au total, douze centres participent à l’étude, situés à Paris et en Seine-Saint-Denis. Le suivi des participantes se fera sur deux ans donc jusqu’en 2029.

Remaides : La Prep injectable à longue durée d’action est annoncée comme un « game changer » dans la prévention du VIH chez les femmes. Que faudrait-il changer, concrètement, pour que les femmes aient accès à ces outils ?

Toutes ces innovations thérapeutiques doivent impérativement être accompagnées d’innovations sociales et organisationnelles. Il faudra qu’on puisse répondre à des questions très pragmatiques : par exemple, où ces femmes vont-elles recevoir ces injections ? On voit bien qu’un accompagnement est nécessaire, notamment pour rappeler tous les deux mois le rendez-vous pour l’injection. Il ne faut pas les perdre de vue. Oui, cette innovation thérapeutique est formidable, mais elle ne peut fonctionner sans un accompagnement solide des structures. Cela suppose que les professionnels de santé soient bien formés. C’est précisément l’objectif d’EllesPrep : les former pour qu’ils s’emparent de cet outil. Aujourd’hui, ce sont surtout les infectiologues qui sont formés, mais la Prep injectable ne pourra pas reposer uniquement sur eux, ni sur l’hôpital, que ce soit pour les hommes comme pour les femmes. Il y a un véritable enjeu à impliquer les professionnels de santé de premier recours : les médecins de ville, les infirmiers, infirmières, et les sage-femmes. D’ailleurs, les sage-femmes devraient pouvoir prescrire la Prep sans passer par un protocole de coopération. Elles prescrivent déjà de nombreux médicaments ; rien ne justifie qu’elles ne puissent pas prescrire la Prep. Au Coress Île-de-France Est, nous sommes pleinement mobilisés sur la Prep injectable : formations, diffusion de contenus, webinaires… tout est en place pour informer les médecins de ville et les sage-femmes. Car les personnes qui savent déjà où chercher l’information viendront à l’hôpital. Mais notre objectif est aussi d’aller vers les autres.

Propos recueillis par Fred Lebreton