Une salle de consommation à moindre risque (aujourd'hui HSA : Halte soins addiction), un outil de RDR qui pourrait être désormais être sous 
contrôle financier des préfectures. Photo : DR

Par  Jean-François Laforgerie

Santé publique : les politiques 
départementales sous contrôle 
des préfets-es

La saison est aux lettres ouvertes, surtout à destination de la ministre de la Santé, Stéphanie Rist, manifestement exposée aux demandes voire aux critiques. Dernière en date, celle adressée par la Société française de Santé publique (SFSP) relative aux « conditions de mises en œuvre des politiques de santé publique dans les départements ». Extraits et enjeux.


L’été dernier, la ministre de la Santé, Stéphanie Rist, et ses services ont été très actifs, multipliant les décrets. On se rappelle ceux concernant l’augmentation des plafonds des franchises et des participations forfaitaires qui ont suscité de vives réactions (lire notre article), sans doute moins des deux décrets estivaux venus modifier les conditions de mise en œuvre des politiques de santé publique en France. 

Encore une lettre ouverte à Stéphanie Rist
C’est justement sur cela que porte la lettre ouverte adressée par la Pre Anne Vuillemin, présidente de la SFSP, à la ministre. Un premier décret porte sur les délégations départementales des Agences régionales de santé (ARS) ; un second concerne l’intervention du-de la préfet-e de département dans le versement du FIR (fonds d'intervention régional). Comme c’est désormais la marque de fabrique du gouvernement, ces deux décrets n’ont pas fait « l’objet de concertation auprès des instances ad hoc, et notamment de la Conférence nationale de santé », note la SFSP. La lettre ouverte note, du reste, que lesdits décrets « sont l’objet d’interprétations contradictoires dans la presse ». En revanche, pas de suspense, quant au fait que les deux textes « convergent vers un renforcement des capacités d’intervention du-de la préfet-e dans le champ sanitaire, y compris celui de la santé environnementale et de la promotion de la santé. »

Fonds d'intervention régionaux : des modalités opérationnelles plus complexes
Dans sa lettre ouverte, la SFSP explique que les acteurs et actrices de santé publique sont « très inquiets des possibles conséquences de ces textes, en l’attente même de dispositions complémentaires annoncées – en particulier sur le FIR. » Premier sujet d’inquiétude : une complexification des modalités opérationnelles, « à rebours de toutes les annonces gouvernementales sur la simplification », ironise d’ailleurs la lettre ouverte. De ce point de vue, la « gestion du FIR [voir encart ci-dessous] (…) est particulièrement impactée : cette gestion, qui reposait sur une logique à la fois souple et rigoureuse, incluant des pratiques de discussions de pertinence et qualitatives au dépôt du dossier, et de rendu évaluatif en fin d’exercice, se voit désormais percutée par un pouvoir significatif accordé au Préfet. ». Ainsi, le-la directeur-rice général-e de l'ARS doit consulter en amont le-la préfet-e pour tout projet de décision de financement significatif destiné à un-e acteur-rice local-e ou à une association gestionnaire d'établissement médico-social (ESSMS).
Du côté du gouvernement, on justifie cette forme de mainmise par le fait que l’exécutif souhaite mieux aligner les dépenses du FIR (santé et médico-social) avec les priorités et la cohésion des politiques publiques locales. D’ailleurs dans une communication officielle en marge du conseil des ministres du 22 juillet dernier, le gouvernement expliquait : « Le décret traduit ainsi la volonté du gouvernement de renforcer la coordination entre les préfets et les ARS dans les territoires. L'association renforcée des préfets aux décisions du FIR permettra de mieux prendre en compte les priorités territoriales et de soutenir plus rapidement les projets répondant aux enjeux locaux d'accès aux soins, de prévention ou d'organisation de l'offre de santé. »

Financements d’intervention des ARS sous contrôle des préfets-es
Ce que conteste la SFSP, c’est que le pouvoir du-de la préfet-e est « discrétionnaire » ; ce qui « rend tout débat méthodologique entre l’ARS et le promoteur du projet aléatoire et incertain ; le tout se mène dans un calendrier d’autant plus serré que les budgets définitifs des Agences ne sont connus que tardivement dans l’année. La détermination du niveau géographique concerné est aussi source d’incertitudes considérables, puisque nombre d’actions sont conduites par des opérateurs régionaux ou nationaux, et adaptées à des contextes départementaux ou locaux. » Un autre point suscite de l’inquiétude. « Les acteurs de santé publique sont préoccupés par les risques liés à cette possible intervention. Le préfet, par nature, ne dispose pas des outils d’appréciation de la qualité et de l’opportunité en santé des actions : ces compétences sont en effet regroupées au sein des agences pour l’État, et des collectivités locales éventuellement. C’est donc sur d’autres critères qu’il peut suspendre une décision de versement du FIR. Nous craignons en particulier que, sous la pression d’enjeux sécuritaires, politiques, économiques ou autres, les préfets ne soient enclins à suspendre des actions de santé publique dans des champs tels que la santé environnementale, la réduction des risques, l’accès inconditionnel aux soins pour les personnes sans droits ouverts, la santé sexuelle, ou d’autres aspects de la santé publique. »

Les campagnes officielles de santé publique sous contrôle des préfets-es
La Lettre ouverte de la SFSP à la ministre Rist fait aussi état de la circulaire du Premier Ministre, qui concentre la communication de l’État autour de son cabinet d’une part et des préfets-es d’autre part. Elle ne fait aucune exception pour les actions de santé publique. « Cette orientation nous semble à haut risque pour la santé de nos concitoyens. D’une part, il est peu probable que la signature préfectorale renforce la recevabilité des messages de prévention, par exemple dans les domaines cités plus haut [la RDR, la santé sexuelle, par exemple, ndlr]. Toutes les études semblent même montrer que la confiance est facilitée par le caractère sanitaire de l’émetteur du message. Le risque est donc de voir s’effondrer la crédibilité des messages de prévention, sans d’ailleurs que la confiance en l’État ne soit en rien renforcée. D’autre part, et en écho aux préoccupations précédentes, il est à craindre que des préoccupations ― notamment sécuritaires ― viennent freiner ou complexifier les messages de santé publique. L’exemple des addictions est de ce point de vue significatif, qu’il s’agisse de la consommation d’alcool ou de la réduction des risques. »

Enjeux de santé publique versus impératifs d’ordre public ou de sécurité 
Dans sa lettre, la présidente de la SFSP demande à la ministre de la Santé et au ministre de l’Intérieur (dont les préfets-es dépendent) d’adresser aux préfets-es « une instruction précisant que les textes en question ― décrets ou circulaire ― ne peuvent en aucun cas justifier la mise en difficulté d’actions de prévention, de promotion de la santé, de santé environnementale, ou d’accès aux soins, que les services de l’Agence régionale de santé auraient considérées comme pertinentes, ni plus  globalement conduire à une mise en cause de la légitimité des stratégies de santé publiques définies dans le projet régional de santé ou les programmes nationaux fixés sous votre autorité. ». Et la professeure Vuillemin de réaffirmer : « Il nous semble également essentiel que les actions de santé publique qui, bien que totalement ou partiellement financées sur des lignes budgétaires consacrées à la communication, relèvent d’une démarche globale de prévention ou de promotion de la santé, demeurent sous la responsabilité des ARS et soient explicitement exclues de tout transfert vers les services préfectoraux. » Car il est bien réel ce risque que les préfectures soient principalement guidées par « des impératifs d’ordre public ou de sécurité » qui pourraient « conduire à écarter, limiter ou reformuler certaines interventions pourtant nécessaires sur le plan sanitaire, notamment en matière de réduction des risques, d’accueil inconditionnel des personnes en situation de précarité, de santé sexuelle ou de santé environnementale. » « Or la promotion de la santé ne se réduit pas à la diffusion de messages : elle vise à agir sur les déterminants sociaux, territoriaux et environnementaux de la santé, à soutenir la participation des populations et à intégrer la santé dans l’ensemble des politiques publiques, avance d’ailleurs la Pre Anne Vuillemin. La SFSP a sollicité un rendez-vous avec la ministre Stéphanie Rist.
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