L'Actu vue par Remaides : « Prep injectable : les idées reçues qui freinent encore l'accès à Apretude (2) »
- Actualité
- 30.06.2026
Par Fred Lebreton
Prep injectable : les idées reçues qui freinent l'accès à Apretude (2)
Disponible en France depuis mars 2026, la Prep injectable à base de cabotégravir (nom commercial Apretude) constitue une avancée majeure dans la prévention du VIH. Pourtant, malgré son remboursement à 100 % par l'Assurance maladie, son déploiement reste freiné par des réticences persistantes. Témoignages de patients-es confrontés-es à des refus de prescription, dont certains semblent liés à une confusion entre prix public et coût réel pour la collectivité, et d’autres par la représentation chez certains-es médecins qu’il s’agirait d'une Prep « de seconde intention », etc. Lors d'un webinaire organisé par le Collectif des 10 choix politiques (voir encart en fin d’article), militants-es et experts-es ont déconstruit plusieurs idées reçues qui entravent aujourd’hui l'accès à ce nouvel outil de prévention. Seconde partie.
« La Prep injectable n'est pas une Prep de seconde intention, mais une véritable alternative à la Prep orale »
Mandatée par la Direction générale de la santé (DGS), la Société française de lutte contre le sida (SFLS) a établi un guide pratique et actualisé les recommandations afin d'accompagner l'arrivée de la Prep par cabotégravir injectable à longue durée d’action (Apretude). « Les recommandations de la Haute Autorité de santé [HAS] dataient de 2023. Depuis, de nombreuses avancées scientifiques sont intervenues, à la fois grâce aux essais cliniques, mais aussi aux données de vie réelle dans les pays qui l’avaient déjà à disposition », explique Thomas Huleux, vice-président de la SFLS et infectiologue aux hôpitaux Bichat Claude-Bernard et Hôtel-Dieu (AP-HP et Ville de Paris). « J'entends effectivement que certains usagers ont malheureusement essuyé un refus de Prep injectable. Mais, en tant que médecin, je cherche toujours à comprendre ce qui s'est passé au moment de la consultation. Le travail que nous avons mené consistait justement à préciser que la Prep injectable n'était pas une Prep de seconde intention, mais bien une alternative à la Prep orale. Autrement dit, il s'agit d'un choix, un choix qui doit être motivé et discuté avec la personne concernée, en présentant les avantages et les inconvénients de chaque option. » Le vice-président de la SFLS insiste : « Nous ne sommes donc pas dans une logique consistant à commencer systématiquement par la Prep orale, puis à passer à la Prep injectable si cela ne fonctionne pas. Ce choix peut être discuté dès la première consultation, y compris chez une personne qui n'a jamais pris de Prep auparavant. »
La SFLS a également souhaité mettre en avant certains profils pour lesquels cette stratégie de Prep injectable peut être particulièrement pertinente. « Cibler ne signifie pas exclure les autres ou imposer des critères stricts, mais identifier les personnes pour lesquelles la Prep orale n'est pas adaptée. Nous disposons aujourd'hui de données montrant que, chez certaines personnes présentant une forte charge mentale ou des situations de vulnérabilité, la Prep injectable est plus efficace que la Prep orale. » Thomas Huleux rappelle toutefois que « la Prep injectable non plus n'est pas un eldorado » et que « les données de vie réelle, notamment aux États-Unis, montrent qu'environ 30 % des usagers-ères l'arrêtent également et qu’il faut savoir accompagner ». Pour lui : « Une personne peut commencer par une Prep orale puis passer à la Prep injectable si cela lui convient mieux. Mais l'inverse est tout aussi possible. Il faut voir cela comme des stratégies qui s'adaptent aux trajectoires de vie, aux besoins et au mode de vie d'une personne à un instant donné. (...) L'idée est donc bien de proposer une alternative fondée sur un choix éclairé et une décision partagée. C'est probablement ce qui permettra une meilleure efficacité durable en matière de prévention. »
« Les préférences et les besoins des usagers font pleinement partie de la qualité des soins »
Pour Thomas Huleux, il faut dépasser les débats autour du prix de la Prep injectable et avoir une vision sur le long terme : « Une stratégie de prévention doit être évaluée non seulement à son coût immédiat, mais aussi aux bénéfices qu'elle apporte par la suite. Si elle permet d'éviter un certain nombre de contaminations par le VIH, voire de contribuer à l'objectif de zéro nouvelle infection d'ici 2030, alors elle devient économiquement profitable à moyen terme. » L'infectiologue estime qu'il est contre-productif de comparer le prix de la Prep injectable à celui de la Prep orale. « On ne peut pas comparer deux stratégies qui ne fonctionnent pas de la même manière. [...] La Prep injectable a démontré une meilleure rétention [maintien, ndlr] dans le parcours de soins chez certains usagers ou certaines populations, et se révèle donc plus efficace qu'une Prep orale qui, dans ces situations, n'était pas correctement prise. [...] Plus largement, lorsqu'on parle de prévention, et en particulier de prévention du VIH, il est essentiel d'avoir une vision globale. Il faut toujours se demander ce que la stratégie apporte concrètement, à la fois en termes de bénéfice individuel et aussi collectivement sur le plan de la santé publique ». Thomas Huleux souligne que « les Britanniques ont estimé que cette stratégie de Prep injectable restait médico-économiquement favorable [autrement dit : coût/efficace, ndlr]. Et nous sommes aujourd'hui très loin des volumes qu'ils avaient modélisés. » Enfin, le vice-président de la SFLS conclut sur ce qu'il considère comme le message central : « Les préférences et les besoins des usagers font pleinement partie de la qualité des soins. Nous le savons depuis longtemps dans le domaine du VIH, mais ce principe devrait s'appliquer à l'ensemble des parcours de soins et des stratégies de prévention. »
Crédit image : Société française de lutte contre le sida (SFLS)
Apretude : sortir de la logique de la « Prep de seconde intention »
Au-delà de la question du prix, un autre frein semble peser sur le déploiement actuel d'Apretude : la manière dont certains-es professionnels-les de santé perçoivent encore ses indications. Plusieurs témoignages montrent que la Prep injectable est parfois présentée comme une solution « de dernier recours », réservée aux personnes qui ne supportent pas la Prep orale ou qui présentent des contre-indications médicales. Une lecture héritée des premières recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS), mais qui est désormais en décalage avec l’état actuel des connaissances scientifique. C'est précisément ce point que Victoria Manda, infectiologue à l'hôpital Saint-Louis (AP-HP) et chercheuse et présidente du Coress Île-de-France Est, a tenu à clarifier lors du webinaire du Collectif des 10 choix politiques. Selon elle, les données accumulées depuis les essais cliniques et les premiers retours en vie réelle invitent désormais à considérer Apretude comme une véritable alternative à la Prep orale, et non comme une option de secours.
« J'insiste vraiment sur les indications de la Prep par Apretude. Dans le rapport et les recommandations de la HAS, Apretude était davantage présenté comme une option de seconde intention. Finalement, il faut peut-être aujourd'hui considérer qu'Apretude est une véritable alternative à la Prep orale. On doit notamment l'envisager pour les femmes cisgenres et les personnes transgenres qui, on le sait, sont beaucoup moins nombreuses à bénéficier de la Prep. Plus largement, dès qu'on identifie une situation de vulnérabilité susceptible de compromettre l'adhésion à une Prep orale, il faut se poser la question de la Prep injectable. On sait en effet qu'il peut être compliqué, pour certaines personnes, de suivre un traitement quotidien par comprimés. » Pour la spécialiste, la réflexion ne doit donc pas se limiter aux seules contre-indications médicales. Elle doit intégrer les réalités de vie, les habitudes, les contraintes et les préférences des personnes concernées. Victoria Manda rappelle néanmoins que certaines situations cliniques font effectivement d'Apretude une option particulièrement pertinente. « Bien évidemment, il existe aussi des contre-indications médicales à la Prep orale. La principale est la toxicité rénale, puisqu'il existe une contre-indication en cas de dysfonction rénale sévère. Il faut également prendre en compte la toxicité osseuse, la présence d'interactions médicamenteuses ou encore, même si cela reste plus rare, les cas d'hypersensibilité à la Prep orale. Enfin, les difficultés à avaler un traitement oral sur le long terme ou les troubles de l'absorption sont également des situations à considérer. Tous ces cas doivent vraiment être regardés comme des situations prioritaires dans lesquelles une Prep par injection peut être proposée. » Mais, Victoria Manda insiste, ces indications ne doivent pas conduire à enfermer la Prep injectable dans une catégorie réservée à quelques profils très spécifiques. Elles constituent des exemples de situations où son intérêt est évident, sans pour autant exclure d'autres personnes susceptibles d'en tirer bénéfice.
Au fond, c'est un changement de paradigme que défend l'infectiologue. « Si l'on prend un peu de recul sur la prescription de la Prep aujourd'hui, on peut se dire que, lorsqu'un usager ou une usagère est exposé-e à un risque d'infection par le VIH, la première question à se poser est de savoir si la Prep orale est possible et acceptée. Si c'est le cas, on débute alors le parcours avec le TDF/FTC [Truvada et ses génériques, ndlr]. En revanche, si des difficultés d'adhésion apparaissent, ou si la Prep orale n'est pas envisageable en raison de contre-indications, il est possible d'avoir recours à la Prep par cabotégravir injectable. Il faut donc considérer qu'il est possible de passer de l'une à l'autre, et surtout permettre aux patients et aux patientes d'avoir accès à ces deux options. C'est finalement la principale différence avec ce qui avait pu être indiqué dans les précédentes recommandations de la HAS. » Une approche fondée sur le choix individuel de la personne, la décision partagée et l'adaptation des outils de prévention aux besoins de chacun-e, plutôt que sur une hiérarchie implicite entre les différentes formes de Prep.
Grossesse : des données désormais rassurantes pour les femmes en âge de procréer
Parmi les réticences qui circulent autour d'Apretude, la question de son utilisation chez les femmes en âge de procréer revient régulièrement. Plusieurs professionnels-les de santé hésitent encore à prescrire cette Prep injectable en raison d'incertitudes liées à une éventuelle grossesse, alors même que les femmes demeurent largement sous-représentées parmi les bénéficiaires de la Prep en France. Pour Victoria Manda, cette prudence repose en partie sur une interprétation excessive des premières données disponibles. Sans prétendre disposer d'un recul définitif, les données disponibles sont jugées suffisamment rassurantes pour que la grossesse ne constitue plus, à elle seule, un frein à la prescription d'Apretude : « Je voulais parler des femmes en âge de procréer. Vous savez, il y a eu beaucoup d’informations discordantes à ce sujet. Si l'on regarde les données publiées dans l'essai HPTN 084, qui est le premier essai ayant évalué l'efficacité de la Prep par cabotégravir injectable uniquement chez les femmes cis, on dispose désormais de données de suivi. Elles montrent qu'il y a eu des grossesses chez des femmes sous cabotégravir à longue durée d'action et que ces grossesses se sont très bien passées. Le profil de tolérance était excellent, tout comme le profil pharmacocinétique avec des concentrations pharmacologiquement actives pendant toute la grossesse. Ce sont des données qui ont été présentées à la Croi en 2026. Au total, 75 grossesses ont été décrites dans la cohorte HPTN 084 et aucun signal de toxicité materno-fœtale n'a été observé. Il n'y avait pas de toxicité chez la femme enceinte, pas de toxicité chez le fœtus. On a également constaté une bonne efficacité. » souligne Victoria Manda. Des résultats qui viennent contredire l'idée selon laquelle la grossesse constituerait une contre-indication implicite à cette stratégie de prévention.
L'infectiologue reconnaît toutefois que certaines adaptations physiologiques liées à la grossesse doivent être prises en compte. « Bien évidemment, on sait que pendant la grossesse, il existe une diminution des concentrations de Prep mais l’étude présentée à la CROI de pharmacocinétique [qui mesure comment un médicament est absorbé, circule dans le corps et est éliminé, afin de vérifier qu'il atteint une concentration efficace et sûre, ndlr], a montré que, malgré cette baisse des concentrations d'Apretude dans le sang, le seuil protecteur était maintenu dans 98 % des cas, ce qui constitue un très bon résultat. Bien sûr, nous ne disposons encore que de données portant sur 75 grossesses, il faut donc rester prudent. » Pour autant, cette prudence scientifique ne doit pas être confondue avec une interdiction de prescrire. Au contraire, Victoria Manda estime que les connaissances disponibles permettent aujourd'hui d'intégrer pleinement les femmes en âge de procréer parmi les personnes pouvant bénéficier de cette nouvelle option préventive. : « Il y a eu beaucoup d'interprétations de ces données, laissant entendre qu'il ne fallait pas prescrire Apretude aux femmes en âge de procréer. Ce n'est pas le message. La Prep par Apretude doit pouvoir être prescrite chez les femmes en âge de procréer. Il ne faut pas mettre une pression excessive sur les femmes concernant la nécessité d'une contraception ou la crainte d'une grossesse sous Apretude. Bien évidemment, si une grossesse survient sous Apretude, il faut réévaluer la situation et discuter de la poursuite du traitement. Mais, encore une fois, les données dont nous disposons aujourd'hui sont très rassurantes. C'est un point important sur lequel nous avons beaucoup communiqué, notamment à la Société française de lutte contre le sida, SFLS. » Les recommandations américaines de l’IAS appuient d’ailleurs l’Apretude comme méthode de Prep chez les femmes enceintes et allaitantes.
Charge virale : des recommandations qui ont évolué avec les données en vie réelle
Autre sujet régulièrement évoqué par les professionnels-les de santé : la surveillance virologique des personnes sous Apretude. Lors des premiers essais cliniques, plusieurs publications avaient conduit à recommander un recours relativement large à la mesure de la charge virale afin de détecter précocement une éventuelle infection par le VIH. Depuis, les données issues de la pratique courante ont conduit les sociétés savantes à revoir cette stratégie. Là encore, Victoria Manda estime que certaines pratiques restent influencées par des recommandations anciennes qui ne reflètent plus l'état actuel des connaissances. Les nouvelles recommandations de la SFLS, validées par la Direction générale de la santé (DGS), proposent désormais un suivi plus simple, tout en maintenant un haut niveau de sécurité pour les personnes sous Prep injectable : « Au début du développement d'Apretude, beaucoup de données issues des essais HPTN 083 et HPTN 084 recommandaient de réaliser des charges virales afin de surveiller le risque d'infection par le VIH sous Apretude, explique l’experte. Finalement, lorsqu'on regarde les données américaines, notamment de la cohorte OPERA, en vie réelle, ainsi que d'autres données, notamment brésiliennes, on constate qu'à force de réaliser des charges virales, on augmente également l'exposition au risque de faux positifs. ». Les recommandations actuelles reposent ainsi sur une stratégie ciblée. « Les recommandations de la SFLS, validées par la DGS, sont les suivantes : réaliser un ARN VIH à J0, avant l'injection. Attention, cet examen ne doit pas retarder l'injection d'Apretude. On réalise l'ARN VIH, on peut procéder immédiatement à l'injection d'Apretude, puis il faut simplement s'assurer de récupérer le résultat de l'ARN VIH et de vérifier qu'il est bien négatif. Cet ARN VIH n'est donc réalisé qu'à J0. Ensuite, dans le cadre du suivi, à M1 (un mois), M3 (trois mois), M5, M7, puis tous les deux mois, on réalise des sérologies VIH de quatrième génération. Il s'agit des tests qui recherchent également l'antigène p24. Ce sont les sérologies utilisées en pratique courante en France et celles qui sont recommandées. » Cette simplification du suivi vise à limiter les examens inutiles et onéreux sans compromettre la qualité de la surveillance. Victoria Manda insiste enfin sur un point essentiel : « Une charge virale n'est réalisée qu'en cas de suspicion clinique de primo-infection par le VIH. Il n'y a donc pas de surveillance systématique par charge virale recommandée dans le cadre du suivi courant des personnes sous Prep par Apretude. »
Au final, les principaux freins à l'accès à Apretude semblent aujourd'hui davantage relever des représentations et des pratiques que des données scientifiques. Pour les experts-es, la Prep injectable doit désormais être considérée comme une alternative à part entière à la Prep orale, afin que chaque personne puisse bénéficier de la stratégie de prévention la plus adaptée à ses besoins.
Le collectif des 10 choix politiques
À l’occasion des élections présidentielle et législatives de 2022, 54 associations nationales (dont AIDES) et territoriales, (dont six sociétés savantes et réseaux professionnels), 19 Corevih et 17 chercheurs et chercheuses, bientôt rejoints-es par d’autres, ont lancé un appel national indiquant les 10 choix politiques à faire pour en finir avec le sida en France. Cet appel a été conçu pour affirmer que « la fin du sida passe par des mesures politiques (dans le sens noble du terme) et sociétales fortes. » Il a pour objectif de proposer des actions qui semblent nécessaires aux signataires pour en finir avec le sida en 2030 – objectif de la Stratégie nationale de santé sexuelle. Aujourd’hui, le collectif poursuit toujours son objectif.
➡️ Une version complète des revendications est disponible ici