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Par Jean-François Laforgerie

Halte soins addictions : une expérimentation en mode surdose

Et voilà ! Un nouveau délai pour l’expérimentation des haltes soins addictions (HSA) a été décidé par le gouvernement. La nouvelle échéance a été fixée à décembre 2027. Cette décision a été prise sur le fil – l’échéance précédente prenait fin au 31 décembre 2025 – par arrêté ministériel. Initialement, l’expérimentation devrait prendre fin en 2022. Depuis, elle est repoussée (éternellement ?) alors que des rapports officiels démontrent la pertinence de cette approche. Un nouveau rapport vient d’ailleurs de le faire, une nouvelle fois. Pourquoi cela bloque-t-il et que dit ce nouveau rapport ?

Un jour sans fin
« Combien de temps peut durer une expérimentation avant que les autorités ne prennent enfin une décision ? Plus de dix ans apparemment, en tout cas s’agissant d’un sujet épineux comme les salles de consommation à moindre risque (SCMR) », ironisait, fin décembre, le journaliste Quentin Haroche, dans un article titré : « L’expérimentation des salles de shoot prolongée de deux ans », publié sur le site JIM (Journal international de médecine).

Des salles créées en 2016
Le principe des salles de consommation à moindre risque (SCMR, devenues par la suite HSA) a été entériné par la loi de loi de 2016 qui les avait autorisées. Cette même loi avait fixé la durée de l’expérimentation concernant ces salles à six ans à compter de l’ouverture des deux premières structures, l’une à Paris à l’hôpital Lariboisière gérée par l’association Gaïa, l’autre à Strasbourg gérée par l’association Ithaque. Conformément au texte, cette expérimentation aurait dû prendre fin en 2022, soit un délai plus que raisonnable. Finalement, une nouvelle phase d’expérimentation avait été décidée. Elle devait prendre fin en décembre 2025. Au total, nous étions alors à huit ans d’expérimentation. Finalement, en application de la dernière loi de financement de la Sécurité Sociale (LFSS pour 2026), le gouvernement a publié, fin décembre, un arrêté prolongeant l’expérimentation des « haltes soins addictions » (HSA), jusqu’au 31 décembre 2027.

Une décision était attendue depuis des mois de la part des professionnels-les de santé, des acteurs-rices de la RDR et des personnes usagères de ces dispositifs. Faute d’une décision de prolongation au 31 décembre 2025, les deux HSA existantes auraient été contraintes d’arrêter leurs activités et tous les nouveaux projets d’HSA dans d’autres villes SAHSA(déjà à la peine) auraient été annulés pour un long moment. De surcroît, l’objectif d’une pérennisation de cet outil clef de la RDR s’éloignait durablement. Mais pourquoi ne pas avancer et se cantonner, une nouvelle fois, à prolonger l’expérimentation ?

Un contexte politique peu favorable
La question des haltes soins addictions est compliquée et divise l’opinion publique entre opposants-es et soutiens ; et cela depuis la création des deux premières structures. Deux facteurs semblent jouer, aujourd’hui. Le premier est le discours officiel sur l’usage de drogues qui cible le « narcotrafic » et qui défend une ligne dure sur la pénalisation de l’usage (hausse des amendes forfaitaires délictuelles), la culpabilisation des personnes consommatrices, en somme le tout répressif. Le discours ne laisse aucune chance aux arguments en faveur de la RDR. Le second est le contexte politique de la campagne des municipales. Dans certains endroits, cette question des HSA est instrumentalisée politiquement principalement par les candidats-es de droite et d’extrême droite. C’est le cas à Paris où une campagne active est menée par une partie du personnel politique pour obtenir la fermeture de l’unique salle de consommation francilienne, empêcher toute nouvelle création, voire obtenir la fin des Caarud. Dans d’autres villes, les projets de création de HSA (Marseille, Bordeaux, etc.) bloqués depuis longtemps sont laissés de côté. Les candidats-es devant estimer qu’il y a trop de coups à prendre pour une mesure qui divise l’opinion publique. C’est d’autant plus dommageable que l’on sait désormais de façon évidente et scientifique que les HSA (anciennement salles de consommation à moindre risque) jouent un rôle clef auprès de certaines personnes consommatrices de produits, notamment injectables. Cela fait des années que les preuves s’accumulent sans que le curseur se déplace en faveur d’une pérennisation des salles actuelles et une extension du dispositif, là où les besoins sont pourtant forts. Ce qui est le cas à Bordeaux, à Marseille, à Lyon ; bref, dans les très grandes métropoles de région.

Des structures dont l’intérêt est déjà largement démontré à l’étranger et en France
Commandée par la Mildeca (Mission interministérielle de lutte contre les drogues et les conduites addictives) à l’Inserm (l’Institut national de la santé et de la recherche médicale), une évaluation des salles de consommation à moindre risque (SCMR) de Paris et de Strasbourg, avait conclu en 2021 à des effets positifs en termes de santé publique. « L’accès à ces structures permet d’améliorer la santé de ces personnes (baisse des infections au VIH et au virus de l’hépatite C, des complications cutanées dues aux injections et des overdoses), et de diminuer les passages aux urgences. Des coûts médicaux importants sont ainsi évités. Les injections et le nombre de seringues abandonnées dans l’espace public diminuent. L’évaluation ne met pas en évidence de détérioration de la tranquillité publique liée à l’implantation des salles », soulignait déjà l’Inserm. L’évaluation scientifique de cette expérimentation, conduite entre 2013 et 2021, reposait sur une approche pluridisciplinaire en santé publique (épidémiologie, économie de la santé et sociologie). Elle avait mobilisé plus de 40 scientifiques dans quatre équipes de recherche.
Cette évaluation avait été déclinée en trois volets :
- un premier reposait sur la mise en place d’une cohorte de 665 usagers-ères de drogues dont une partie fréquentait une SCMR, tandis que l’autre partie n’en fréquentait pas, chez qui plusieurs indicateurs de santé (infections, visites aux urgences…) avaient été suivis ;
- un second volet fournissait une évaluation médico-économique des SCMR, et notamment de leur rapport coût-efficacité sur le long terme, intégrant le coût des salles et les coûts sanitaires évités ;
- un troisième était constitué d’une recherche sociologique portant sur l’acceptabilité sociale de la SCMR de Paris et son impact sur la tranquillité publique. Ce volet reposait notamment sur 160 entretiens menés auprès de nombreuses parties prenantes (riverains-es, agents-es de propreté et de sécurité, policiers-ères, professionnels-les de santé et de la RDRD (réduction des risques et des dommages), usagers-ères de drogues, élus-es locaux-les), sur l’analyse des données de l’enquête EROPP sur l’opinion des Français sur les SCMR en 2018, sur une analyse des discours dans la presse et sur une étude des traces de consommation dans l’espace public (présence de seringues) avant et après l’ouverture de la salle, etc.

Inserm : des résultats qui apportent de nombreux éléments favorables
Cette évaluation scientifique de l’Inserm avait établi que ce dispositif montrait « des effets positifs sur la santé¸ un rapport coût-efficacité des SCMR acceptable pour la société et une absence de détérioration de la tranquillité publique directement attribuable aux SCMR. » « Au plan sanitaire, les résultats des analyses montrent que les usagers des SCMR sont moins susceptibles que les usagers de drogues par injection qui ne les fréquentent pas de déclarer des pratiques à risque d’infection (VIH, virus de l’hépatite C) ou des abcès, d’avoir une surdose, d’aller aux urgences, de s’injecter dans l’espace public et de commettre des délits. Ces résultats sont globalement convergents avec les expériences conduites à l’étranger », notait le rapport de 2021. « En ce qui concerne l’accès aux soins, le constat est plus mitigé, ce qui pourrait être lié à la plus grande précarité des populations utilisatrices des SCMR que celle des personnes utilisant les autres structures de soin et de RDRD (Centres d'Accueil et d'Accompagnement à la Réduction de risques pour Usagers de Drogues - CAARUD et Centres de soins, d'accompagnement et de prévention en addictologie - CSAPA notamment). La surreprésentation de patients SCMR n’ayant pas de couverture sociale et la relative « nouveauté » de ces lieux expliquent ces limites, qui pourraient être dépassées au fil du temps notamment par une articulation plus forte des SCMR avec d’autres services ou professionnels du soin. » Par ailleurs, l’évaluation médico-économique estimait « à 11 millions d’euros les coûts médicaux évités chez les usagers-ères de drogues fréquentant les SCMR, en extrapolant leur présence sur une période de 10 ans. Ceux-ci ne contrebalancent pas les coûts d’implémentation et de fonctionnement de ces structures sur dix ans mais le rapport coût-efficacité est acceptable au regard des standards de la littérature internationale et du rapport coût-efficacité d’autres interventions de santé publique déjà mises en place en France. Les modélisations réalisées suggèrent que le rapport coût-efficacité des SCMR pourrait encore être amélioré si les espaces de consommation étaient intégrés aux structures existantes (CAARUD). »
S’appuyant sur l’ensemble des résultats des travaux de l’Inserm, la Mildeca concluait que « Les SCMR ont fait la preuve de leur efficacité. Elles ne résolvent pas toutefois, à elles seules, l’ensemble des problèmes de santé et de tranquillité liés à l’usage de drogues. L’évaluation des expérimentations menées à Paris et Strasbourg démontre cependant que de nouvelles implantations méritent d’être étudiées, en fonction des contextes locaux, en complément des autres dispositifs d’accompagnement, de RDRD, et de sécurisation de l’espace public. »
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Un nouveau rapport qui confirme (encore) les précédents
Le 22 décembre dernier, l’Inspection générales des Affaires sociales (Igas) publiait un communiqué annonçant la sortie d’un nouveau rapport sur les HSA : « Les haltes soins addictions (HSA) – un dispositif expérimenté depuis 2016 pour réduire les nuisances liées à la consommation de stupéfiants dans l’espace public ». Le document (une somme d’un peu plus de deux cents pages) a été réalisé conjointement par l’Igas et l’Iga (Inspection générale de l’Administration. IL s’agit, une nouvelle fois, d’un rapport d’évaluation. « Cette évaluation avait pour objectif d’éclairer le gouvernement sur l’opportunité de maintenir, d’adapter ou arrêter des HSA en évaluant leur pertinence et leur place dans l’éventail des outils de réduction des risques et des dommages, leur impact sur la tranquillité et l’ordre publics, ainsi que leurs modalités de création et la pertinence de leurs lieux d’implantation », souligne le communiqué commun des deux organismes d’inspection.

Quels sont les constats ?
« Conformément aux attentes du législateur, les HSA réduisent les risques et dommages sanitaires pour les consommateurs de drogues injectables (la consommation supervisée, en limitant les pratiques d’injection dangereuses et le partage de matériel, réduit les risques infectieux, les surdoses et les affections somatiques) », explique le document. Les HSA « contribuent à améliorer la santé publique (dix fois moins de seringues abandonnées dans l’espace public) et assurent le rôle de vigies des habitudes et nouvelles tendances de consommation de drogues (comme la montée en puissance du fentanyl observée grâce à la HSA de Strasbourg). » Autre élément clef, les HSA contribuent à « améliorer la tranquillité publique dans les lieux de consommation dans l’espace public, en diminuant les consommations de rue ». De plus, l’aide sanitaire qu’elles proposent est « complémentaire aux mesures de lutte contre la consommation et les trafics de drogues ». Ainsi, les « services de sécurité publique ne relèvent pas de hausse de la délinquance à proximité de ces salles, voire sont susceptibles de faire baisser le nombre de délits commis par leurs usagers. »
Le rapport souligne aussi que « l’exception (immunité pénale) faite à l’interdiction d’usage des drogues (loi de 1970) se justifie par le profil particulièrement désaffilié et les vulnérabilités multiples des usagers des HSA ; elle est strictement encadrée et son application ne pose pas de difficulté – la cession de stupéfiants reste évidemment interdite dans et aux abords des salles. »

Quelles sont les recommandations du rapport ?
La mission recommande de « pérenniser les HSA en les inscrivant dans le droit commun à l’issue de la période d’expérimentation (31/12/2025), afin de prévoir, en droit, la possibilité d’ouvrir de nouveaux espaces de consommation supervisée, dont l’opportunité devra être appréciée, au cas par cas, sur la base des plusieurs conditions de réussite identifiées par la mission, tenant à la fois à la qualité du diagnostic préalable et aux modalités du projet. » Comme on l’a compris la nouvelle échéance (décembre 2027) repousse d’autant cette inscription dans le droit commun.
La mission (Iga/Igas) estime que « toutes les villes n’ont pas vocation à avoir une HSA et qu’une HSA doit être une réponse locale à un besoin local. Plusieurs conditions doivent être réunies pour que la HSA soit justifiée, efficace et acceptable par l’ensemble des parties prenantes : capacité d’accueil adaptée, implantation au plus près des lieux de consommation dans l’espace public, proximité avec un hôpital, insertion dans un chaînage médico-social et un continuum allant de la prévention aux soins, information des riverains, et portage assumé et univoque de la politique de réductions des soins. »

À quoi correspondent les HSA ?
Les haltes soins addictions (HSA) sont des espaces de consommation supervisée de drogues qui visent à réduire les risques sanitaires et les nuisances liés à la consommation de drogues dans l'espace public, notamment injectées. Il en existe 150 dans le monde, dont deux en France. Chez nous, les « salles de consommation à moindre risque » (SCMR) ont été autorisées par expérimentation législative en 2016, prolongée en 2022 jusqu’à fin 2025 en « haltes soins addictions » (HSA). Depuis 2016, seules deux HSA ont été ouvertes, à Paris et à Strasbourg ; elles accueillaient 1 600 personnes, soit moins de 1 % des 342 000 personnes considérées comme « usagers-ères problématiques » de drogues estimées en France en 2023. Les HSA accompagnent un public en forte désaffiliation sociale, majoritairement sans domicile fixe ; ainsi à Paris, 79 % des usagers-ères de la HSA n’ont pas d’hébergement stable et plus de la moitié vivent dans la rue ou en squat, note le dernier rapport IGA-IGAS, sorti en décembre dernier.