L'actualité récente appelle à un débat autour de la création de salles d'injection, ou plutôt de Centres d'injection supervisée (CIS) pour les personnes usagères de drogues. Il s'agirait de structures composées de salles ou de box permettant l'accueil des personnes pour un shoot dans de bonnes conditions d'hygiène, avec un accès au matériel de réduction des risques (seringues, petit matériel, etc.) et avec une supervision, voire un accompagnement lors du shoot, par du personnel qualifié. Même si la réduction de la consommation de produits peut être favorisée par ces "salles de shoot", ce n'est néanmoins pas l'objectif de ces dernières.

Le débat, soudainement virulent, cet été, ne date pas d'hier. Les salles de shoot existent déjà depuis les années 1980, dans certains pays et déjà en 1994, en France, l'association d'Auto-Support des Usagers de Drogues (ASUD) avait ouvert une salle d'injection à moindre risque à Montpellier. Bien que réservée à l'injection de produits licites de substitution, n'enfreignant donc pas les lois et malgré le soutien de nombreux élus, cette expérience pris fin sur décision de la direction générale de la Santé[1] en 1995. Huit pays ont quant à eux d'ores et déjà autorisé la mise en place de telles structures[2]. Les objectifs initiaux étaient d'une part orientés sur la santé publique avec une volonté de réduire les risques somatiques (abcès, effets néfastes des produits, overdoses) et infectieux pour les injecteurs, notamment pour les plus vulnérables aux risques, et d'autre part il s'agissait de prendre en considération les situations d'injections sauvages susceptibles de troubler l'ordre public. Plus récemment enfin, en décembre 2009, le député socialiste Jean-Marie Le Guen s'était publiquement prononcé sur l'opportunité d'ouvrir des salles de shoot à moindre risque, sans qu'un débat aussi virulent que celui du mois d'août ne prenne place sur l'espace public.

On peut alors se demander pourquoi le débat prend une telle ampleur aujourd'hui, alors qu'il existe depuis longtemps ? Trois hypothèses, complémentaires les unes des autres, peuvent être avancées. Tout d'abord, le fait que l'Inserm ait produit un rapport sur la réduction des risques chez les usagers de drogue[3], à la demande de la direction générale de la Santé, a permis de donner un écho de poids favorable aux salles de shoot. Rédigé par un groupe d'experts constitué de médecins et chercheurs, ce rapport, rendu public en juin 2010, se positionne en faveur de l'ouverture de salles de shoot, en se fondant notamment sur l'expérience des pays ayant déjà mis en place de telles structures. Or la parole scientifique, surtout sur les questions de santé, donne souvent dans notre pays une légitimité forte aux propositions. Notamment sur des sujets comme la toxicomanie sur lesquels le ministère de la Santé n'a finalement que peu d'expertise (le constat peut être le même sur les politiques de santé liés au VIH/sida).

 

 
 

La deuxième hypothèse est l'importante médiatisation des problématiques liées à la consommation de produits, lors de la Conférence internationale sur le sida de Vienne en juillet 2010. Cette conférence aura permis d'attirer l'attention sur ce qui se fait en terme de réduction des risques (échange de seringue, salles de shoot, etc.) et de mobiliser les acteurs et observateurs autour de revendications. Notamment en faveur d'un changement de l'approche des politiques publiques face à la consommation de drogues, encore trop répressives et allant du coup à l'encontre de la santé et la sécurité des personnes.

Enfin, la troisième hypothèse est davantage politique. L'étincelle qui a allumé le débat vient, en effet, de Roselyne Bachelot, ministre de la Santé, qui a publiquement pris position en faveur des salles d'injection… avant d'être désavouée par une bonne partie de sa majorité et le Premier ministre. Il s'agit peut être d'une stratégie politique en terme d'image. C'est, pour elle, un moyen d'envoyer un message aux acteurs de la santé et aux associations : elle reste sensible à leur expertise et à leurs propositions, même au sein d'un gouvernement qui les malmène. C'est également un moyen de revendiquer ce fameux "droit à la nuance", invoqué par de plus en plus de personnalités de droite, face au tournant sécuritaire pris par le gouvernement et la majorité en vue de l'élection présidentielle de 2012. Au delà d'une approbation sur le fonds, on peut également envisager de sa part une stratégie opportuniste en terme d'image. L'ampleur soudaine prise par ce débat peut donc tenir de la combinaison entre plusieurs facteurs. Le caractère "inflammable" de celui-ci étant bien entendu lié au sujet lui-même qui reste très tabou et l'objet de nombreuses représentations : la drogue, la consommation de drogue, la toxicomanie, la cage d'escalier, le tox' violent, etc.

 

Pourtant, il existe déjà des salles de shoot, en toute légalité, à l'étranger et même pas très loin de nous puisque six pays européens en ont déjà ouvertes[4]. Ces expériences ont permis, par leur évaluation, de tirer plusieurs conclusions sur la faisabilité et l'intérêt des salles d'injection[5].  Tout d'abord, elles sont bien acceptées par les personnes qui s'injectent les fréquentant. Elles permettent d'attirer des personnes en situation de vulnérabilité liée directement à l'injection (overdose, infections au VIH et/ou VHC, échecs thérapeutiques, etc.) ou plus généralement à un contexte social précaire et difficile (personnes sans domicile notamment). Or, ce sont ces personnes justement que les politiques publiques de santé doivent privilégier pour atteindre les objectifs d'amélioration de la santé des usagers de drogues par voix intraveineuse. Si les CSST[6], les Caarud[7] et d'autres structures de soutien sont des portes d'entrée vers le soin et la réduction des risques, leur action reste encore insuffisante pour permettre une vraie prise en compte des problématiques liées à l'injection de produits psycho-actifs. Et ce pour plusieurs raisons sur lesquelles ces structures n'ont que peu de prise. D'une part, une législation étonnamment répressive concernant la drogue en France, qui interdit tant la consommation que la mise à disposition d'un lieu ou l'accompagnement des personnes à des fins de consommation de produits illicites[8]. Son application avec une politique menée par la MILDT[9], qui, bien que censée allier prévention, soin et répression de l'usage et des trafics de drogues, confond bien souvent le tout dans une politique principalement répressive, notamment depuis 2007. Et enfin une approche de la personne usagère de produits avant tout considérée comme un malade qu'il faut sevrer. Ce qui n'est pas l'objectif des salles de shoot. Ces salles présentent donc un intérêt, reconnu par les personnes elles mêmes, en s'adressant notamment aux personnes précaires et vulnérables aux risques, en complément des dispositifs de soin et de réduction des risques existant.

Par ailleurs, ces salles ont montré leur efficacité en matière de réduction des troubles somatiques (abcès, aucune overdose mortelle…). Si de telles conclusions n'ont pas pu être démontrées pour les infections virales (VIH/VHC), faute de réelle évaluation, les données montrent néanmoins une réduction des comportements à risques (échange de seringue ou de petit matériel). Ceci étant, la conséquence notamment de meilleures conditions et pratiques de l'injection. Les personnes ont, en effet, la possibilité d'avoir une bien meilleure hygiène sur place (lavage des mains, désinfectant, tampon d'alcool...), la mise à disposition de matériel stérile et à usage unique… Elles peuvent enfin bénéficier d'un accompagnement au moment de l'injection. Les études réalisées montrent que ces salles remplissent pleinement leur objectif de réduction des dommages liés à l'injection.
Enfin si rien ne montre que ces centres permettent un meilleur sevrage pour les personnes qui le souhaitent, elles présentent un intérêt en matière de médiation vers le soin, la substitution et l'accompagnement social des personnes, dont nombre d'entre elles est en situation de précarité. Certains de ces centres ont permis d'accroître le nombre de personnes entamant des démarches de soin et de substitution, montrant qu'il est possible d'inscrire ces salles de shoot en complémentarité de structures médico-sociales dont les objectifs sont différents.

 

Si l'intérêt des salles de shoot tend à être prouvé par l'évaluation des dispositifs existants, il convient aussi de s'intéresser aux facteurs qui ont rendu possible leur mise en place, autrement dit, leur faisabilité. Tout d'abord, du point de vue des personnes, l'efficacité de ces salles dépend beaucoup de leur emplacement : proximité géographique des lieux de deal ou fréquentés par les usagers de drogues. Il va de soi, à l'image des Caarud ou des CSST en France, que l'intervention des forces de l'ordre à proximité de ces centres voire dans ces centres remettrait totalement en cause leur attractivité. Du point de vue de l'environnement urbain, si de vives protestations autour de la création de ces centres avaient initialement lieu, celles-ci tendaient ensuite le plus souvent à s'atténuer. Ceci étant peut être dû à une diminution des scènes dont étaient témoins le voisinage tels que l'injection en public (bien qu'il faille se méfier de la rumeur urbaine) ou les déchets de matériel souillé. Mais ceci peut également s'expliquer par la mise en place de concertations publiques avec les habitants des quartiers concernés, permettant un accompagnement et une confrontation des préjugés et des a priori aux réalités et aux enjeux de santé publique. Par la suite, les habitants n’ont pas pu non plus constater de dégradation de l’insécurité ou des incivilités. L’étude menée sur le centre « Quai 9 » de Genève géré par l’association Première Ligne montre au contraire une baisse drastique de la petite criminalité liée à l’usage de drogue[10]. Enfin concernant l'aspect financier, il est certain que les centres d'injection supervisée ont un coût élevé. Il s'agit maintenant de se poser la question, plus philosophique, du coût de la santé. A savoir que la valeur d'une meilleure santé ne peut pas se poser sur un critère de rentabilité. Si l'inverse prévalait, on devrait aussi se demander si on doit soigner la cirrhose des alcooliques ? Le cancer des fumeurs ? Le sida de celles et ceux qui ont eu des rapports non protégés ? La santé publique doit être pragmatique et non morale au risque de ne plus avoir de sens. L'argument économique (philosophiquement réfutable) pèse néanmoins souvent dans la balance auprès des pouvoirs publics. Nous pouvons quand même faire l'hypothèse que le coût de telles structures est, à terme, moindre que le coût du soin des troubles somatiques et infectieux liés à l'injection à risque dans de mauvaises conditions. Hypothèse d'ailleurs confirmée par les analyses menées sur les centres d'injection de Vancouver et Sydney[11].

 
 

Les différentes expériences conduites à l'étranger ont montré l'intérêt et la faisabilité des centres d'injection supervisée. Nous pouvons constater que celles-ci s'inscrivent davantage dans un cadre médico-social que communautaire. Or l'approche par les pairs est un atout pour les salles de shoot. Pour permettre une réponse plus adaptée aux besoins généraux des usagers de drogues par voix intraveineuse en proposant un accompagnement et un soutien par des personnes elles-mêmes concernées par l'injection. Personnes qui connaissent bien les pratiques, les difficultés et les situations de vulnérabilité. Ceci permettrait de renforcer l'autonomie des consommateurs de produits dans la prise en charge de leur santé. Mais aussi de donner aux consommateurs l'opportunité de se réapproprier une parole sur leur santé monopolisée par les médecins ou les tenants de politiques et de discours répressifs qui les piétinent, les infantilisent et les culpabilisent !

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