AIDES à la CROI - mercredi 28 février

Primo-infection : faut-il traiter ou pas?
Plusieurs présentations discutaient de l’intérêt de proposer un traitement anti-VIH aux personnes récemment infectées par le VIH (primo-infection) et de l’arrêter par la suite. Plusieurs cohortes montrent des résultats discordants. Dans un cas, il pourrait y avoir un bénéfice sur la charge virale, mais pas sur la baisse des T4. Dans un autre cas, on montre que le bénéfice sur la charge virale disparaît après un an, mais on note un bénéfice sur le nombre de T4. La qualité de ces études ne permet toujours pas de trancher la question de l’intérêt du traitement de la primo-infection. Il serait nécessaire d’organiser un essai clinique pour y répondre. Pour l’instant, certains cliniciens proposent de traiter la primo-infection si les symptômes sont très importants.

Hépatite B et C
On a rapporté une explosion du nombre de contaminations récentes d’hépatite C chez des gays non injecteurs séronégatifs au VIH en Angleterre. Les chercheurs avancent l’hypothèse que l’augmentation des pratiques à risque traumatisantes (le fist, l’échange de « god », etc.) pourrait expliquer cette situation. Il est nécessaire de préciser que la contamination par le virus de l’hépatite C reste la plupart du temps silencieuse et sans symptôme ; il se pourrait que l’incidence de l’hépatite C chez les gays soit sous-estimée.

Hépatite B : entécavir
Un groupe a rapporté trois cas de personnes co-infectées par le VIH et le VHB qui étaient en traitement pour leur hépatite B par entécavir mais pas pour leur VIH. Il a été montré que le traitement par monothérapie d’entécavir pouvait entraîner une résistance à la lamivudine ou l’emtracitabine (3TC, Epivir et FTC, Emtriva). De même, il a été présenté que l’entécavir aurait une efficacité anti-VIH qui n’aurait pas été jusqu’à présent mise en évidence. Ces informations ont été prises en compte par les autorités de santé qui déconseillent l’utilisation de l’entécavir chez des personnes co-infectés non traitées pour leur VIH.

IL-7, un traitement qui fait monter les T4 et les T8
Une étude française présentée par Yves Lévy, de l’hôpital Henri Mondor, a montré que l’administration par voie sous cutanée d’IL-7 (cytokine qui régule la production des cellules de l’immunité) entraînait une augmentation de plus de 50 % des T4 et des T8 chez des personnes séropositives en traitement. Deux doses ont été évaluées : 3 et 10 microgrammes par kilogramme. La dose la plus élevée a entraîné des modestes augmentations de la charge virale. A la différence de l’IL-2 (une autre cytokine qui est à l’étude depuis plusieurs années) l’IL-7 semble bien tolérée pendant la période de l’essai. D’autres études seront certainement organisées pour évaluer l’intérêt d’un tel produit.

Vaccin thérapeutique : des résultats peu encourageants
Manon 02, un essai présenté par Brigitte Autran, de l’hôpital Pitié Salpêtrière, consistant en une immunisation thérapeutique avec un vaccin a été, lui, plus décevant. L’essai visait à vérifier l’amplitude de la réponse immunitaire après vaccination chez des volontaires séropositifs en traitement. Les deux stratégies vaccinales ont bien entraîné une réponse immunitaire contre quelques fragments du virus en comparaison avec le placebo (substance inactive). Par contre, lorsque les volontaires ont arrêté les traitements pour vérifier si l’immunité nouvellement «boostée» pouvait prendre le relais, on s’est aperçu que plus de volontaires vaccinés par la substance active remplissaient les critères de reprise des traitements.

Infection à VIH dans le cerveau : mieux comprendre ce qui se passe pour corriger les troubles cognitifs et neurologiques
Depuis 1994, les troubles cognitifs sont en augmentation régulière, malgré l’arrivée des trithérapies en 1996. Le vieillissement de la population des séropositifs grâce aux traitements anti-VIH puissants est certainement à prendre en compte dans ce constat. Une étude s’est intéressée à l’impact des arrêts de traitement sur la reprise de la multiplication virale dans le cerveau et ses conséquences. Si l’immunité reste bonne pendant l’arrêt de traitement (T4 élevés), on n’a pas constaté de perte des capacités cognitives chez les personnes suivies. Afin d’anticiper les problèmes neurologiques ou la démence due au VIH avant qu’ils ne s’installent, on cherche à identifier la chaîne de causes qui mène aux troubles et aussi à développer les meilleures techniques de détection des premiers troubles. La présence du VIH active des cellules du système immunitaire, comme les monocytes ou les macrophages, qui créent un état inflammatoire pouvant amener la lente disparition de cellules essentielles pour le fonctionnement du cerveau. Ce processus, même s’il commence peu de temps après l’infection, ne finit par créer des troubles ressentis que plusieurs années après. Des recherches sur les meilleurs marqueurs biologiques sont également en cours. Par exemple, pour éviter les ponctions dans le liquide céphalorachidien, on cherche à savoir si des marqueurs présents dans le sang reflètent suffisamment bien ce qui se passe. De même, une comparaison entre les différentes techniques d’imagerie permet d’améliorer l’utilisation de ces outils. On a aussi pu montrer que lors de troubles cognitifs graves, on retrouvait un stress oxydant important dans le cerveau. Des agents neuro-protecteurs pourraient être utiles afin de limiter l’action néfaste du VIH dans le cerveau. Reste à identifier ces agents et à montrer leur effet protecteur. Enfin, on peut regretter l’absence d’études suffisantes sur la toxicité des antirétroviraux  sur le système nerveux central (cerveau) d’une part et, d’autre part, la démonstration de leur pénétration suffisante dans ce compartiment spécifique permettant de contrôler la réplication du virus de manière optimale.

Le GS 9137, un nouvel inhibiteur d’intégrase en développement
Une étude menée chez des personnes ayant déjà été traitées par des médicaments anti-VIH  a cherché à comparer l’efficacité et la sécurité de différentes doses de GS 91 37 en une prise par jour boosté avec du Norvir, par rapport à une antiprotéase utilisée comme comparateur. La dose de 125 mg par jour a montré une supériorité. Des essais de confirmation de phase 3 vont désormais pouvoir être engagés.

Un nouveau non nucléoside (TMC 278) poursuit son développement, les résultats sont encourageants
L’étude a comparé l’utilisation de TMC 278 par rapport à Sustiva (efavirenz) chez des personnes qui prenaient un traitement anti-VIH pour la première fois. Les 3 doses choisies : 25 mg, 75 mg ou 150 mg en une fois par jour ont toutes les trois montré une efficacité comparable à Sustiva sur un suivi d’un an. Les troubles psychiques étaient moins fréquents qu’avec Sustiva, de même que les éruptions de la peau. Des études de phase 3 devront confirmer ces résultats encourageants.

Inégalité d’accès au traitement : le cas des Etats-Unis d’Amérique
Un groupe a montré qu’aux Etats-Unis d’Amérique les personnes séropositives issues des minorités ne bénéficient pas dans la même mesure des progrès de la prise en charge du VIH/sida. C’est particulièrement vrai des femmes hispaniques qui ont une espérance de vie réduite par rapport à d’autres groupes. Il a été noté que ces femmes sont prises en charge plus tardivement et qu’elles arrêtent plus souvent les traitements. L’épidémie de VIH/sida aux Etats-Unis d’Amérique révèle, comme d’autres maladies (obésités par exemple), l’échec du système de santé à s’occuper de tous avec la même attention.

Accès au traitement dans les pays du Sud
L’analyse de données de personnes traitées par ARV au Limbe au Cameroun a montré que les patients qui avaient un accès gratuit aux ARV (les personnes salariées et prises en charge par leurs employeurs ou les personnes prises en charge dans des initiatives d’ONG internationalee) avaient plus de chance de venir régulièrement aux consultations médicales en comparaison des patients qui devaient contribuer financièrement à l’achat des médicaments. De même, on a montré qu’une distance importante (plus de 40 kilomètres) entre le centre de soin et le lieu d’habitation augmentait le nombre de perdus de vue dans les centres. Enfin, on note que les patients de sexe masculin risquent plus d’abandonner la prise en charge. Les chercheurs rappellent la nécessité urgente de décentraliser la prise en charge et d’envisager rapidement un accès gratuit généralisé aux ARV. Au Botswana, par contre, les ARV sont gratuits pour tous les patients. Les chercheurs ont comparé deux organisations des soins : les centres où l’on ne se préoccupe pas des perdus de vue (prise en charge simple) et les centres où l’on appelle ou bien on rend visite au domicile des patients qui ne sont pas venus en consultation (prise en charge avancée). Il a été démontré que les centres avec une prise en charge simple sous-estiment le nombre de décès de leur file active en comparaison avec les centres ayant une prise en charge avancée. En Ouganda (un des seuls pays à avoir achevé fin 2005 les objectifs de three by five – mettre sous traitement la moitié des malades en besoin urgent), on a tenté d’estimer le besoin en ressources humaines pour parvenir à l’accès universel. Il faudrait plus que doubler le nombre de médecins rapidement pour arriver à organiser un soin de qualité. La cohorte de Khayelitsha, en Afrique du Sud, est l’une des plus anciennes cohortes de patients africains sous traitement (5 ans). Plusieurs informations importantes sont disponibles, comme l’efficacité des traitements pour les malades qui poursuivent le traitement (82 % des patients ont une charge virale indétectable après 5 ans de traitement, 11 % sont en deuxième ligne), le nombre de perdus de vue (20 à 28 %), le taux de mortalité (17 %). Les auteurs notent une augmentation importante du nombre de patients pris en charge dans les trois centres de soin de l’initiative qui semble compromettre la qualité des soins. C’est cet état de fait qui pourrait expliquer une augmentation constante du nombre de perdus de vue. Ces données mettent en avant la nécessité de maintenir une bonne qualité des soins pour maintenir les patients dans le soin.

La baisse rapide de la charge virale après initiation du traitement semblerait être un bon indicateur de son efficacité ultérieure.
En mesurant la baisse de la charge virale très précocement au cours des 7 premiers jours de traitement, on pourrait prédire l’efficacité ultérieure du traitement après 6 mois de traitement. Par ailleurs, cette étude semble indiquer une supériorité du Sustiva par rapport au Kalétra. Ces résultats devront être confirmés par d’autres études.

Comment améliorer l’administration du Kalétra (lopinavir/ritonavir) ?
Une étude a comparé l’efficacité d’une trithérapie contenant soit Kalétra en 2 prises par jour, soit Kalétra en une seule prise et auto-administré, soit Kalétra en une prise et administré par un soignant pendant les 6 premiers mois. Le traitement en 2 fois par jour est un peu plus efficace si la charge virale initiale est élevée. Le traitement administré par un soignant semble indiquer une meilleure efficacité mais ce bénéfice n’est plus significatif après 6 mois quand les patients prennent le Kalétra tout seul.

La valeur de la charge virale avant traitement prédit fortement la survenue du sida
Ce résultat n’est pas nouveau mais restait controversé. Des analyses complémentaires ont confirmé ce résultat. Plus la charge virale avant traitement est élevée, plus le risque de progression vers le sida est important. De plus, une autre étude indique que si la valeur de la charge virale n’est pas très prédictive de la chute ultérieure des CD4, elle prédit fortement la survenue d’infections opportunistes. La valeur de la charge virale pourrait être davantage prise en compte dans les recommandations d’initiation du traitement.

Certains groupes HLA sont associés à une moins bonne réponse au traitement antirétroviral
Les groupes HLA caractérisent la variabilité génétique du système immunitaire. Les patients ayant un groupe HLA Bw4 progressent moins vite vers la maladie en l’absence de traitement. Cependant, ce group HLA particulier ne confère pas un avantage quand les patients sont mis sous traitement. En effet, une étude australienne a montré que chez les patients Bw4, le gain de CD4 sous traitement est moindre. Après 4 ans de traitement, les patients Bw4 ont environ 100 CD4 de moins que des patients témoins.

Le virus VIH-1 sous type B : une origine haïtienne ?
Dans les années 80, l’épidémie a simultanément émergé aux USA et en Haïti. Pour savoir dans quel sens l’épidémie s’est répandue, l’analyse des souches virales suggère que les virus haïtiens sont plus anciens que les virus américains. Les virus haïtiens sont proches des virus du Congo quand des mouvements de population haïtienne ont eu lieu au Congo. Ce serait en 1969, qu’un touriste en provenance d’Haïti aurait pu ramener le virus aux Etats-Unis d’Amérique.

Facteurs influençant l’épidémie de VIH chez les gays
L’augmentation de la prévalence chez les gays en Hollande est-elle due à plus de comportements à risque ou à plus de tests effectués ? Une modélisation mathématique tenant compte du traitement, du temps sans traitement, des pratiques à risque et de la survie montre que les traitements ARV empêcheraient la moitié des nouvelles infections mais que cet effet serait perdu si les pratiques à risque augmentaient. Les chercheurs concluent donc que l’augmentation du nombre de diagnostiques de séropositivité chez les gays hollandais est expliquée par une reprise des pratiques à risque.

Rôle des saunas dans l’épidémie et la prévention chez les gays
Des tests rapides salivaires ont été proposés dans un sauna de New York, couplés à des tests de charge virale poolés pour diagnostiquer les primo-infections et évaluer l’acceptabilité du dépistage dans un lieu de consommation sexuelle. Trois quarts des gays qui se sont fait dépistés dans ce sauna déclarent que la connaissance du statut sérologique du partenaire est importante (séro-triage) mais 88 % déclarent ne pas demander aux partenaires leur statut sérologique. Bien que la majorité ait accès au système de santé, deux tiers précisent que l’on ne leur a jamais proposé de faire le test. Enfin, deux tiers des personnes ne connaissent pas le traitement d’urgence.

Rôle potentiel du Zovirax sur la transmission du VIH des femmes séropositives
L’herpès génital (HSV2) est suspecté d’augmenter la transmissibilité du VIH des personnes atteintes. Un essai randomisé a comparé l’impact d’un antiherpétique, le Zovirax, chez des femmes séropositives au VIH non traitées (elles avaient plus de 250 T4) et au HSV-2 en Afrique du Sud. Il y a moins de VIH présent et moins de virus HSV2 dans les sécrétions des femmes recevant le Zovirax. Curieusement, la prise de Zovirax réduit la charge virale VIH chez les femmes traitées. La baisse du nombre de crises d’herpès réduirait l’inflammation immunitaire, ce phénomène pourrait expliquer la baisse de la charge virale VIH. D’autres études vont certainement tenter d’évaluer l’intérêt du Zovirax pour réduire le risque de transmission du VIH chez les femmes infectées par le HSV2.

Un essai de circoncision en Ouganda, l’essai Rakaï
Un essai randomisé a évalué l’impact de la circoncision chez des adultes appartenant à différentes communautés de la région de Rakai sur l’incidence du VIH. L’Intervention est rapide et bien tolérée. L’essai a été interrompu prématurément, avant la fin de la 2e année, car l’efficacité sur la protection était plus importante chez les circoncis. La circoncision réduit d’environ 50 % l’incidence du VIH dans cet essai.