AIDES à la CROI - lundi 26 février

Prophylaxie pré-exposition par gel de Viréad (ténofovir) chez les macaques
Un microbicide à base de ténofovir pourrait réduire le risque de transmission du VIH par voie rectale. Un essai chez le macaque a démontré que deux tiers des macaques à qui on avait appliqué du gel de ténofovir deux heures ou quinze minutes avant l’inoculation de virus par voie rectale semblent protégés de l’infection. D’autres analyses ont montré que la protection des macaques était corrélée à la quantité de ténofovir qui passait dans le sang. L’application à l’être humain nécessitera encore beaucoup de recherches.

Rôle du Zovirax (acyclovir) chez les femmes
L’infection par le virus de l’herpès (HSV2) augmente le risque de transmission du VIH, à cause de l’inflammation et des ulcérations que cette maladie entraîne dans les muqueuses génitales. Le Zovirax est connu pour réduire les poussées d’herpès. Une étude a démontré une baisse importante de la quantité de VIH dans les ulcérations herpétiques chez les femmes co-infectées (VIH et HSV2) qui prennent 800 mg de Zovirax par jour (dose habituellement utilisée pour prévenir les poussées d’herpès).

Chlamydia et gonococcies chez les gays de San Francisco
Parmi les gays qui ont fait un test VIH à San Francisco entre 2004 et 2006, 25 % ont été diagnostiqués avec une gonococcie et 18 % avec une infection par chlamydiae. Seulement 57 % des sujets diagnostiqués ont été traités pour la gonococcie et 37 % pour les chlamydias. Pourtant, la prise en charge de ces deux infections sexuellement transmissibles (IST) permettrait de réduire les risques d’acquisition ou de transmission du VIH en cas de rapport sexuel non protégé. Il pourrait donc être recommandé de systématiquement coupler la recherche et le traitement des IST au dépistage du VIH chez les gays.

Quel serait l’impact sur l’épidémie de VIH/sida de la mise à disposition d’un traitement pré-exposition pour réduire le risque d’infection du VIH sur les personnes séronégatives ?
Une modélisation mathématique de l’intérêt de la mise à disposition d’un traitement pré-exposition à base Viréad ou de Truvada dans les pays en voie de développement a été présentée à la conférence. Bien qu’actuellement, on ne sache pas si un tel traitement serait efficace pour prévenir l’infection du VIH, il n’en demeure pas moins que les différentes hypothèses du modèle mathématique montrent qu’une telle intervention pourrait avoir un impact majeur sur la progression de l’épidémie de VIH/sida à certaines conditions (efficacité du traitement à prévenir l’infection, baisse importante des prix de ces médicaments et maintient de l’utilisation des méthodes de prévention actuelles).

La mise sous traitement trop tardive des malades du sida explique des taux importants de mortalité en Ouganda
La quasi-totalité des personnes traitées en Afrique sont mises sous traitement à des taux très faibles de CD4. Il est démontré que la mortalité est la plus forte au cours des 3 premiers mois de traitement et se stabilise après 10 mois. Au-delà de l’immunité, des chercheurs ont démontré qu’un faible taux d’hémoglobine, la cachexie, la tuberculose et des symptômes dépressifs sont prédictifs de mortalité précoce sous traitement. La prise en charge concomitante de ces problèmes au moment de l’initiation du traitement anti-VIH pourrait prévenir un nombre important de décès.

Les  traitements de seconde ligne sont encore trop peu accessibles dans les pays en développement
L’accès aux traitements de 2e ligne est limité dans les pays du Sud. Médecins Sans Frontières a présenté les résultats de l’analyse de la cohorte des 80 000 patients pris en charge par cette ONG. L’organisation met en évidence que l’accès aux 2e lignes de traitement reste difficile, principalement à cause des coûts élevés de ces traitements (jusqu’à 15 fois plus cher qu’un traitement de 1ère ligne). De plus, à cause de la non accessibilité des tests de charge virale, ce sont souvent des patients avec moins de 50 CD4 et présentant une infection opportuniste qui bénéficient de ces traitements. En termes d’efficacité, 91 % des patients sont en vie après un an malgré des changements en 2e ligne très tardifs. En moyenne, les patients gagnent 131 CD4 en un an.

Efficacité du traitement de 2e ligne par Kaletra au Cambodge
Au Cambodge, le traitement de 2e ligne est le Kaletra (capsules molles) Videx et Epivir pour les patients en échec du 1er traitement à base de non nucléosidiques. Là aussi, les patients changent de traitement à un très bas niveau de CD4. Dans cette étude, 70 % ont pourtant une évaluation de leur charge virale peu avant leur changement de traitement et présentent quasi tous des virus résistants au 1er traitement. L’efficacité virologique et très bonne, plus de 90 % des patients ont une charge virale à moins de 400 copies après le nouveau traitement. L’observance au traitement de 2e ligne reste un facteur essentiel pour l’efficacité du nouveau traitement.


Les facteurs contribuant à l’épidémie de VIH/sida en Europe
On constate une baisse de l’incidence du sida en Europe de l’Ouest contrairement à l’Europe de l’Est. Par contre, le nombre de découvertes de diagnostics VIH augmente dans toute la région et ce très fortement à l’Est. A l’Ouest, la hausse concerne surtout les hétérosexuels qui ont séjourné ou sont originaires d’un pays de forte endémie et les gays. A l’Est, elle concerne principalement les usagers de drogue par voie intraveineuse, en particulier à cause de la stigmatisation des usagers de drogue et de l’absence de politique de réduction des risques. Dans toute l’Europe, la migration des populations venant d’Afrique subsaharienne pose des problèmes de difficulté d’accès aux soins et à la prévention. Par ailleurs, depuis les années 90, on a constaté une recrudescence de l’activité sexuelle en général qui contribue à la hausse des contaminations.
Les facteurs biologiques comme la charge virale et les co-infections avec les IST participent également à la dynamique de l’épidémie. Les personnes qui ne sont pas au courant de leur statut sérologique et celles en primo-infection pourraient contribuer à la diffusion du virus.

Les gays représentent une population cible de la prévention partout dans le monde
Avec l’incidence actuelle de 1,9 % de cas par an, on estime aux Etats-Unis que la moitié des gays âgés de 20 ans aujourd’hui seront infectés au cours de leur vie avant 60 ans (35 % pour les blancs et 66 % pour les noirs). Dans le monde, la prévalence du VIH chez les gays est beaucoup plus forte que chez les prostituées, cible principale de nombreux programmes de prévention.
Dans les pays du Sud à faible prévalence, les gays contribuent à plus d’un tiers à la dynamique de l’épidémie. L’augmentation de la prévalence chez les gays est démontrée à Bangkok, en particulier chez les jeunes gays. Les facteurs tels que le nombre de partenaires et l’absence d’utilisation de préservatifs influencent la propagation de l’épidémie, mais aussi l’homophobie et la stigmatisation des homosexuels.

La circoncision est toujours un sujet brûlant
La circoncision réduit le risque d’acquisition du VIH d’environ de 60 % dans maintenant 3 essais effectués dans 3 lieux différents. Mais de nouveaux problèmes se posent en termes d’accès à ces méthodes et d’acceptation par les populations. De plus, on ne sait pas très bien si la circoncision diminue la transmission du VIH du sujet infecté par le VIH. Il faudra aussi surveiller la tolérance de la circoncision à long terme et d’éventuels relâchements possibles sur les conduites de prévention.

 Les microbicides : un long chemin
Le microbicide à base de sulfate de cellulose n’a pas montré d’efficacité et a même provoqué plus de contaminations que chez les volontaires contrôlés non exposés à ce microbicide.

Dosage des médicaments dans les cheveux
Les dosages de médicaments  dans le sang sont utiles afin de s’assurer que leur concentration  est suffisante pour une bonne efficacité, et pas trop importante, pour limiter les risques d’effets indésirables. Cependant, les fluctuations parfois importantes rendent difficile l’interprétation des dosages chez un même individu. Une prise de sang unique un jour donné peut ne pas refléter exactement comment le médicament diffuse dans le corps au cours du temps. Ainsi, on a mesuré dans les cheveux la concentration du Kaletra. Celle-ci reflète  les concentrations de Kaletra  sur une longue période. Des chercheurs ont montré une association entre la mesure dans les cheveux et le succès du traitement.

Comment réduire les complications dues aux traitements ?
Les troubles cardiovasculaires ou osseux sont plus fréquents chez les personnes séropositives que dans la population générale. Des essais avec des produits comme l’emetizibe dans la réduction du mauvais cholestérol (LDL) montrent un effet modeste, plus intéressant lorsque ce médicament est associé aux statines. L’ajout d’alendronate une fois par semaine à une supplémentation en calcium et vitamine D permet d’augmenter la densité de l’os. On ne peut encore conclure que le risque de fractures est diminué, mais c’est une supposition qu’il faudra encore confirmer.

Que faire dans la lipohypertrophie (graisse augmentée dans le ventre) ?
L’accumulation de graisse au niveau du ventre, principalement due aux anti protéases, est un effet indésirable difficile à corriger. En dehors de mesures hygiéno-diététiques (nutrition et activité physique), il n’existe pas encore de médicament validé dans cette indication. Le TH 9507 , un produit apparenté à l’hormone de croissance, a montré une certaine activité sur le recul de la graisse viscérale après 6 mois de traitement. Le TH9507, apparemment bien toléré, pourrait représenter une voie intéressante dans la réduction de la  lipohypertrophie du ventre. Une importante étude de ce nouveau médicament débutera bientôt en Europe.

L'efficacité du New fill enfin démontrée
Dans le traitement de lipoatrophie du visage (perte de graisse et de volume), un essai randomisé (c’est-à-dire avec des comparaisons entre deux groupes de personnes réparties au hasard) avec New Fill a été présenté pour la première fois, censé apporter un fort niveau de preuve sur l’utilité du produit. Les résultats sont mitigés mais c’est sans doute faire peu de cas de l’art du praticien injecteur, qui varie sensiblement de l’un à l’autre.

La toxicité mitochondriale du  Zérit concerne aussi des cellules du muscle
Zérit a une action toxique sur les mitochondries de certaines cellules du muscle, qui ont conduit à une résistance à l’insuline chez des personnes non infectées par le VIH qui ont pris le médicament dans le cadre d’un essai. Alors que la toxicité mitochondriale du Zerit est bien établie sur le tissu graisseux (lipoatrophie), la toxicité sur le muscle pourrait expliquer d’autres effets indésirables comme le diabète.