Dépistage communautaire : un outil pour améliorer la santé sexuelle

Réflexion

28 Juin 2013

Une goutte de sang  prélevée au bout du doigt, une demi heure maximum mobilisée, gratuité : les tests rapides d’orientation diagnostique (TROD), tests de dépistage du VIH sida, sont réalisés par des intervenants communautaires non médicaux. Lancés en France en 2010, ils permettent de toucher des personnes éloignées des circuits de soins plus classiques. La majorité des tests sont effectués sur les lieux de vie des populations.

 

Vidéo de promotion du dépistage - Réal. O. Jablonski - 2011

 

Dépistage communautaire du VIH : de la recherche à l’action

En 2008 l’association AIDES , avec l’ANRS  et le Professeur YazdanYazdanpanah, initiait une recherche visant à démontrer la faisabilité et l’acceptabilité d’une offre de dépistage rapide du VIH par des intervenants communautaires non-médicaux . En novembre 2010, s’appuyant sur les résultats de cette recherche, le ministère de la santé publie un arrêté  autorisant l’usage des tests rapides d’orientation diagnostique (TROD) par des acteurs non médicaux dans le cadre des activités de prévention du VIH portées par les associations. Forte de ce nouvel outil, AIDES décide en 2011 d’intégrer l’offre de dépistage communautaire dans toutes ses actions de réduction des risques  avec les populations les plus exposées au VIH en France métropolitaine et dans la Caraïbe (Guyane, Martinique et St Martin).
 
Un passage, aussi rapide, de la recherche à l’action a été rendu possible grâce à trois éléments clés : 
1) une analyse des besoins de dépistage conduite de longue date avec les groupes de populations concernées, les plus exposées, notamment les hommes ayant des relations sexuelles avec d’autres hommes (HSH), les communautés afro caribéennes vivant en métropole, les populations vivant dans les départements français de la Caraïbe. 
 
2) Un vivier de militants déjà formés à la réduction des risques qui ont acquis une compétence supplémentaire sur le dépistage (274 militants formés en 2011). 
 
3) L’utilisation directe des résultats de la recherche pour construire un guide des bonnes pratiques d’intervention en dépistage communautaire. 
 

Un travail de déconstruction des représentations

La formation  au dépistage des militants  dure quatre  jours  (venant s’ajouter aux six jours de la formation initiale suivie par tous les acteurs de AIDES) et est conforme au cahier des charges de l’arrêté du 9 novembre 2010. Y sont abordés, outre les informations biomédicales relatives au VIH, les éléments d’assurance qualité encadrant le TROD , le counseling et les entretiens autour de la santé sexuelle, ainsi que, bien évidement, la réalisation pratique des TROD. 
La posture d’acteurs communautaire qui se saisit d’un outil jusque-là réservé exclusivement aux professionnels de la santé nous a amené à faire un travail de déconstruction de nos représentations : il n’y aurait eu aucun intérêt à faire du « pseudo-médical » là où c’est notre longue expérience de réduction des risques en santé communautaire qui est notre réelle plus-value. Par ailleurs, tout au long de l’année, des temps d’analyse de pratiques et des offres de formations complémentaire sont offerts aux militants de AIDES, qui leur permettent de continuer à perfectionner leur pratique. L’offre de TROD  se situe dans le cadre d’une offre globale de réduction des risques qui associe un entretien pré-test et post-test, la réalisation d’un test à partir d’une goutte de sang prélevé au bout du doigt puis la remise d’un résultat écrit (anonyme ou non en fonction du choix de la personne). L’ensemble de la procédure prend environ trente minutes et elle est gratuite. Les personnes recevant un résultat positif se voient proposer un accompagnement vers un test de confirmation et vers une première consultation médicale.
 
Il aura fallu seulement un an pour que AIDES se mette en capacité d’offrir ce dépistage dans 23 régions françaises en obtenant l’habilitation par les agences régionales de santé (ARS) et des conventions de financement avec la direction générale de la santé (DGS) et la caisse nationale d’assurance maladie(CNAM).
 
 
Réalisation : Pierre-Yves Dodat - 2012

 

Une année de dépistage à la rencontre des populations les plus exposées

L’année 2012 nous a permis de proposer 22 000 TROD et nous présentons ici une analyse réalisée sur l’activité des trois premiers trimestres 2012 soit 12 695 tests.
 
Conscients du fait qu’un des obstacles est la difficulté d’accès aux services proposant les tests, nous avons choisi de privilégier une intervention de proximité en allant à la rencontre des populations, dans des lieux fixes ou mobiles (bus, tente). Ainsi, 70 % des dépistages sont réalisés à l’extérieur des locaux de AIDES. Le lieu diffère en fonction de la population à rejoindre : bars, saunas et lieux de rencontre extérieurs pour les HSH, actions régulières dans les commerces ou dans les quartiers fréquentés par les communautés afro caribéennes, quartiers et villages en Guyane ou encore dans les locaux d’autres associations (par exemple Médecins du Monde, centres LGBT), et dans des centres d’hébergement ou de soins. Le côté « mobile » de cette offre se déploie en maintenant des garanties de confidentialité et de qualité grâce à des critères d’intervention et du matériel adapté. Il nous a ainsi fallu acquérir des véhicules équipés (vans ou camions) dans plusieurs régions qui n’en disposaient pas jusqu’alors.
 
La recherche nous avait montré qu’il y avait une grande satisfaction à être dépisté par des pairs, avec lesquels les personnes disent qu’il est plus facile de parler de ses pratiques exposant au VIH (pratiques sexuelles, pratiques de consommation de substances psycho actives). Par ailleurs, aujourd’hui, 42% des dépistages donnent lieu à un entretien de réduction des risques qui dure de 30 minutes à une heure.
 
Très globalement, notre activité est répartie pour 40% auprès des HSH, pour 30% auprès de personnes issues de la migration (Afrique, Caraïbe, Maghreb) et pour 30%  auprès de personnes considérées comme appartenant aux populations vulnérables (Usagers de drogues, Travailleur-e-s du sexe, multipartenaires etc.)
 

Complémentarité avec les dispositifs existants

Bien que la majorité des personnes dépistées ait plus de 30ans, 30% faisait un test pour la première fois. Les hommes sont plus nombreux que les femmes à être primo-testants.
Ce taux monte à 42% pour les personnes issues de la migration et montre combien ce type d’offre permet de rejoindre des personnes qui ne se dépistent pas de manière spontanée.
 
Dans l’ensemble, le taux de personnes ayant un TROD positif a été de 1% (Taux global de 0.2% en France en 2011 et de 0,32% dans les dispositifs anonymes ). Pour nous ce taux varie en fonction des groupes d’appartenance, ainsi chez les HSH il est de 1,9 % et de 0,8 % chez les personnes issues de la migration. Dit autrement, une personne HSH qui vient se faire dépister à AIDES a 9 fois plus de risque d’avoir un résultat positif qu’un hétérosexuel français non-immigré et 20 fois plus de risque si c’est une personne HSH issue de la migration.  Logiquement donc, cette offre rejoint spécifiquement les personnes les plus exposées au VIH. Ce faisant elle répond à son objectif de complémentarité avec les dispositifs préexistants. 
 

 "Sexy fingers" - Vidéo de promotion du dépistage - Agence JWT - J.M. Tixier, Flairs, Anonymous - 2011

 

Du dépistage du VIH vers une offre de santé sexuelle

La jeunesse de ce dispositif ne permet pas encore d’en percevoir tous les points forts et toutes les limites mais certains sont déjà partageables.
 
Parmi les points forts déjà apparents il y a l’extraordinaire accueil fait par les groupes de population avec qui sont construites ces actions. Alors que certains craignaient le frein de la confidentialité, nous voyons sur les marchés, dans les bars et sur les plages des personnes prendre leur tour et faire la queue pour se faire dépister. De même les acteurs des communautés (gérant d’établissement gay, coiffeuse afro, leader communautaire de quartier ou d’associations) mettent beaucoup d’énergie et d’enthousiasme pour nous aider à implanter cette offre avec eux et pour eux. Le succès du dépistage communautaire leur doit beaucoup. Sans doute pouvons-nous voir dans cet engouement les effets d’une banalisation de l’infection à VIH, malgré la stigmatisation toujours persistante des personnes infectées. Mais il s’agit aussi du résultat d’une manière de faire propre à la démarche communautaire.
 
De nouvelles dynamiques de partenariat ont aussi vu le jour au sein des COREVIH  et avec des services de soin. Au niveau national, la collaboration avec des associations comme le SNEG , le RAAC-Sida , le Kiosque, qui  pour certaines interviennent avec nous sur le terrain, s’est vue renforcée.
 
La limite actuelle de ce succès tient aux ressources humaines que nous pouvons mobiliser, le financement public actuel des TROD ne permettant de couvrir que moins de la moitié des couts engagés.
 
Un autre point fort est la qualité des entretiens qui sont menés. Ils nous permettent de constater des besoins en santé sexuelle qui ne trouvent pas, à ce jour, de réponse dans une simple offre de dépistage ou dans les ressources communautaires existantes. Ces besoins peuvent être d’ordre médical (dépistage des IST, vaccination Hépatite B, contraception etc.) mais aussi  d’ordre psychosocial (troubles de la sexualité, violences liées au genre etc.). Cela doit nous mobiliser pour la construction de réponses en santé sexuelle adaptées car, lorsque la demande s’exprime dans ce cadre nous pouvons craindre qu’une simple orientation vers des ressources peu accessibles ne suffise pas.
 

Inscrire le dépistage comme un outil régulier et banal de prévention

Autre point très important, difficilement évaluable cette première année, c’est l’inscription du recours au dépistage dans la durée. En effet, pour réduire la dynamique de l’épidémie dans les groupes les plus exposés, il convient, comme l’a écrit la haute autorité de santé (HAS) en 2009, de diminuer le nombre de personnes nouvellement infectées qui ne se savent pas séropositives  et qui de ce fait ne peuvent bénéficier d’un traitement pour réduire le risque de transmission à autrui. Cet objectif ne peut être atteint que si les personnes de ces groupes se dépistent plus fréquemment, et ce indépendamment du sentiment subjectif d’exposition au risque. Autrement dit, il nous faudra constater si les primo-testants rencontrés reviennent se faire dépister dans ce dispositif ou dans un autre. Inscrire le dépistage comme un outil régulier et banal de prévention dans le cadre de la santé sexuelle reste à faire.
 
L’implantation du dépistage communautaire non médicalisé du VIH dans le paysage de la santé publique française n’en est qu’à ses balbutiements. Seule une évaluation collective et régulière menée avec les autres acteurs du champ permettra de savoir si c’est un progrès durable et aussi d’en ajuster les moyens et les objectifs. Du point de vue de l’empowerment  des communautés dans leur gestion des risques d’infection par le VIH, le progrès est déjà là. Elles se sont saisies de l’outil et des objectifs, elles s’impliquent, elles agissent par et pour elles-mêmes. Il reste à inscrire ce nouvel outil dans une approche française de la santé sexuelle qui en est aujourd’hui au début de sa construction.
 
 

Jean-Marie Le Gall, Laura Rios Guardiola, Beata Umubyeyi Mairesse – AIDES

Article paru dans La santé en action, n°423, mars 2013

 

"Aux armes" - Agence TBWA - 2012

 

 

 

Notes
1  AIDES : Réseau national de santé communautaire luttant contre le VIH et les hépatites. Pour en savoir plus : www.aides.org
 2 ANRS : Agence nationale de recherche sur le sida et les hépatites
3  Champenois K, Le Gall J-M, Jacquemin C, "ANRS–COM'TEST: description of a community-based HIV testing intervention in non-medical settings for men who have sex with men" http://bmjopen.bmj.com/content/2/2/e000693.full
4 JORF n°0266 du 17 novembre 2010.Arrêté du 9 novembre 2010 fixant les conditions de réalisation des tests rapides d’orientation diagnostique de l’infection à virus de l’immunodéficience humaine.
5 Démonstration pratique filmée sur le site : http://depistage.aides.org
 6 BEH, N° 46-47, 1er décembre 2012, Françoise Cazein, Institut de veille sanitaire
 7 COREVIH : Coordination régionale de la lutte contre l’infection par le VIH
 8 SNEG : Syndicat national des entreprises gaies
 9 RAAC-Sida : Réseau des associations afro caribéennes agissant en France dans la lutte contre le VIH-Sida
10  Actuellement, le nombre de personnes ne connaissant pas leur séropositivité en France est estimé entre 25000 et 30000 personnes.
11  Pour plus d’informations sur la notion d’empowerment, voir le N° 413 de La santé de l’homme (Empowerment et santé mentale)