La protection universelle maladie est entrée en vigueur au 1er janvier 2016

Santé

29 Janvier 2016

La réforme de la protection universelle maladie (PUMa) est entrée en vigueur le 1er janvier 2016. Elle remplace la CMU (couverture maladie universelle) de base. Elle vise à simplifier l’ensemble des régimes d’assurance maladie (salariés, indépendants, etc.). Désormais, on bénéficie d’une couverture unique et commune à tous, dès lors qu’on réside de manière stable et régulière en France.

 

La protection universelle maladie, c’est quoi ?

La protection universelle maladie garantit à toute personne qui travaille ou réside en France de manière stable et régulière, un droit à la prise en charge de ses frais de santé à titre personnel et de manière continue tout au long de la vie, explique le site de l’Assurance maladie. Ce nouveau dispositif remplace la couverture maladie universelle (CMU) de base, créée en 1999, qui a donc été supprimée au 1er janvier 2016.

En revanche, cette réforme ne modifie en rien la CMU complémentaire (CMU-C) : les personnes disposant de faibles ressources (inférieures à 720 euros par mois) continuent à bénéficier de cette complémentaire gratuite.

Quelle était la situation jusqu’alors ?

Toute personne résidant sur le territoire français de façon stable et régulière avait droit à une couverture maladie, à différents titres : selon son statut socio-professionnel (salarié, non-salarié, travailleur agricole, retraité, demandeur d’emploi, bénéficiaire de l’AAH, etc.), selon son statut personnel (ayant-droit, qu’il soit majeur ou mineur, à charge de l’assuré) ou à défaut, en étant pris en charge par la couverture maladie universelle. Différents statuts coexistaient avec des conditions d’ouverture des droits différentes. Le dispositif était très complexe et occasionnait de nombreuses démarches administratives et des ruptures dans les droits lors de changements de la situation professionnelle ou familiale ou de résidence.

Pourquoi cette réforme ?

L’objectif est de "simplifier la vie des assurés", d’"assurer la continuité des droits à la prise en charge des frais de santé", de "réduire au strict nécessaire les démarches administratives" et de "garantir davantage d'autonomie et de confidentialité à tous les assurés dans la prise en charge de leurs frais de santé", explique l’Assurance Maladie. Avec la protection universelle maladie, toute personne qui travaille ou réside en France de manière stable et régulière a droit à la prise en charge de ses frais de santé. Cette réforme est l’occasion de procéder à une avancée majeure pour les "travailleurs pauvres" (qui ne cumulaient pas assez de cotisation ou d’heures de travail pour ouvrir des droits précédemment) : les salariés n'ont plus à justifier d'une activité minimale, seul l'exercice d'une activité professionnelle est pris en compte.

Toute personne donc, quelle que soit sa situation socio-professionnelle (travailleur, retraité, bénéficiaire de minima sociaux, sans activité, etc.), bénéficie du même régime et des mêmes prestations. Seules les personnes qui disposent de ressources liées au travail versent des cotisations.

Quant aux personnes sans activité professionnelle, elles bénéficient de la prise en charge de leurs frais de santé au seul titre de leur résidence stable et régulière en France.
De fait, il y pas mal d’avantages à cette réforme : pas d'interruptions de droits en cas de transfert d'un régime d'Assurance maladie à un autre, pas besoin de cotisation minimale pour ouvrir des droits, autonomisation des ayants droits majeurs par rapport à l'assuré dont ils dépendaient, etc.

Qu'est ce qui a changé au 1er janvier 2016 ?

1 - la simplification et la continuité des droits pour les assurés
Dans la mesure où vous travaillez ou résidez en France de manière stable et régulière, la protection universelle maladie garantit un droit à la prise en charge de vos frais de santé en simplifiant vos démarches. Vous ne serez plus sollicité pour apporter des justificatifs, parfois chaque année (comme c’était le cas pour la CMU de base), pour faire valoir vos droits à l'Assurance maladie. La réforme vous permet aussi de rester dans votre régime d'assurance maladie, y compris en cas de perte d'activité ou de changement de situation personnelle. Les éventuelles périodes de rupture dans vos droits sont ainsi évitées, explique l’Assurance maladie.

2 - la suppression progressive du statut d'ayant droit
La protection universelle maladie prévoit que toutes les personnes majeures sans activité professionnelle ont droit à la prise en charge de leurs frais de santé à titre personnel, dès lors qu'elles résident en France de manière stable et régulière. C’est un progrès en termes d’autonomie et de confidentialité.

Pour les 18 ans et plus, la notion d'ayant droit va progressivement disparaître. "Toutes les personnes majeures deviendront, d’ici le 1er janvier 2020, des assurés autonomes avec un droit illimité à la prise en charge des frais de santé. Elles disposeront de leur compte d’assuré social, de leur décompte de remboursement et pourront percevoir leurs remboursements sur leur propre compte bancaire", explique le site de la Mutualité sociale agricole (MSA). Les changements de situation personnelle (mariage, divorce, rupture du PaCS, décès, etc.) n’auront donc plus d’incidence sur les droits des assurés qui n’ont pas d’activité professionnelle. En fait, ces personnes deviennent des assurés autonomes et restent rattachées au régime de leur ex conjoint, concubin ou partenaire PaCS jusqu’à ce qu’elles exercent une activité professionnelle.

Chaque enfant atteignant l’âge de la majorité (ou dès 16 ans à sa demande) deviendra un assuré autonome avec un droit illimité à la prise en charge de ses frais de santé. "S’il débute des études supérieures l’année de sa majorité, il deviendra un assuré autonome avec un droit illimité au premier jour de la rentrée universitaire et relèvera du régime des étudiants à titre gratuit jusqu’à l’âge de 20 ans", explique la MSA. En cas d’activité professionnelle, il sera alors affilié à titre autonome auprès du régime de son activité professionnelle. Concrètement : si vous êtes vous-même ayant droit majeur d'un assuré, vous continuez à bénéficier de la prise en charge de vos frais de santé sans aucun changement. Si vous le souhaitez, vous pouvez demander votre affiliation en tant qu'assuré sur critère de résidence auprès de votre caisse d'Assurance maladie.

Quels changements pour les caisses d’Assurance maladie ?

"La PUMa ne remet pas en cause l’architecture des différents régimes, ni leur périmètre. Elle doit permettre de simplifier les opérations de vérification des caisses – seuls les critères de l’activité professionnelle ou de résidence stable et régulière seront désormais contrôlés", explique la MSA.

Y-a-t-il des incertitudes et des inquiétudes concernant ce dispositif et sur quoi portent-elles ?

L’incertitude porte sur la situation des assurés étrangers. Ces dernières vont devoir justifier de la régularité de leur séjour (c’était déjà le cas avant), mais dans des conditions qui ne sont pas encore complètement stabilisées, malgré l’entrée en vigueur du dispositif. L’inquiétude concerne donc un risque de non ouverture de droits, et d'interruption/non renouvellement de droits, en cas de titre de séjour précaire, comme le fait d’avoir seulement un rendez-vous ou une convocation en préfecture et non un titre de séjour en bonne et due forme. On sait pourtant, qu’en pratique, les préfectures délivrent fréquemment des titres précaires : il ne faudrait pas que les pratiques défavorables des préfectures compromettent, voire interdisent, de bénéficier d’une couverture Santé ! Dans la même logique, il ne faudrait pas que des retards dans le renouvellement du titre interrompent la couverture maladie et que cette dernière s’arrête à la date stricte d’expiration du titre.

 

AIDES, en lien avec des partenaires comme le Comede, a alerté, dès novembre 2015, le cabinet du ministère de la Santé et la direction de la Sécurité sociale de ce risque. Des contacts qu’a eus l’association, il ressort que les dispositions relatives à la justification du séjour régulier, applicables jusqu'à présent, restent en vigueur tant que de nouveaux décrets n'ont pas été pris. Ils devraient l'être au cours du premier trimestre 2016. Autrement dit, la circulaire du 3 mai 2000 peut être invoquée en cas de difficulté. Cette circulaire prévoit que les caisses doivent ouvrir des droits à toute personne étrangère munie d’une carte de séjour ou d’un récépissé, mais aussi d’une convocation, d’un rendez-vous ou de tout autre document prouvant des démarches en cours auprès d’une préfecture. Telle est l’instruction donnée à la Caisse nationale d’assurance maladie, à la Mutualité sociale agricole, au Régime social des indépendants le 16 décembre 2015 par le ministère de la Santé.

 

Jean-François Laforgerie et Adeline Toullier

Source : SERONET 

le 7/01/2016