Cegidd : les centres de dépistage font leur petite révolution

CEGIDD, c'est quoi ?

22 Juillet 2015

Réclamée par différents rapports, la fusion des Ciddist et des CDAG est lancée. Ces deux structures réunies donnent naissance à une nouvelle entité : les Cegidd (Centre Gratuit d’Information, de Dépistage et de Diagnostic). Des Cegidd dont les missions ont été étendues et transformées, elles traitent maintenant en plus  du VIH, des hépatites virales, des IST de la santé sexuelle et devront mieux cibler les publics les plus vulnérables. En attendant leur mise en place effective au 1er janvier 2016, on vous explique ce que sont ces structures de service public, et en quoi leurs missions  ne sont pas la simple addition de celles des anciens Ciddist et CDAG.

 

Pas toujours facile de s’approprier les sigles, surtout ceux qui, dans les faits, fusionnent eux-mêmes deux autres sigles… vous voyez le genre ! Ce cas d’école, c’est celui du Cegidd (pour Centre Gratuit d’Information, de Dépistage et de Diagnostic) une structure qui vient remplacer les CDAG (Centres de dépistages anonymes et gratuits) et les Ciddist (Centres d'information, de dépistage et de diagnostic des infections sexuellement transmissibles). C’est la dernière loi de finances de la sécurité sociale, celle de 2015, qui a créé cette nouvelle entité. Cette structure unique vient donc remplacer les Ciddist et les CDAG, respectivement héritage de l’histoire des politiques contre les maladies vénériennes menées depuis le début du vingtième siècle, puis de la lutte contre le VIH/sida à la fin des années 80.

La fusion de ces deux structures était recommandée depuis 2010. Plusieurs rapports (celui de l’Inspection générale des affaires sociales, du Conseil national du sida, des experts français sur la prise en charge du VIH) la réclamaient.  L’objectif affiché par le gouvernement pour cette fusion était triple : assurer une meilleure visibilité et une meilleure accessibilité du dispositif aux personnes usagères, simplifier les gestions administratives et financières, assurer un meilleur pilotage public du dispositif. A ces objectifs, s’en ajoute un qui saute aux yeux quand on lit l’article de la loi de financement de la Sécurité sociale 2015 et le cahier des charges des Cegidd.  Celui "d'atteindre les populations les plus concernées" par le VIH, les hépatites virales et les IST. En effet, les Cegidd assument une mission de service public auprès de la population générale, mais ils doivent aussi adapter leurs actions et "les diriger, notamment à travers les actions hors les murs, vers les publics les plus exposés, au plan épidémiologique, au risque de transmission du VIH, des IST, des hépatites virales B et C ou les plus éloignés du système de soins".

 

Les Cegidd sont gratuits (aucune prestation n’est payante pour l’usager). Ils seront mis en place sous la responsabilité des agences régionales de santé (ARS) et leur financement est assuré par la sécurité sociale au moyen des fonds d’intervention régionaux (FIR) ; les agences disposent de ces fonds pour adapter leurs politiques de santé à leur territoire.  La loi prévoit, au minimum, un Cegidd par territoire de santé.

Plus ambitieux qu’une simple fusion !

Le législateur ne s’est pas contenté de fusionner deux structures. Il a voulu pour la nouvelle des missions plus ambitieuses. Pour faire simple, le Cegidd reprend donc les anciennes missions des CDAG et des Ciddist : la prévention, le dépistage, et le diagnostic VIH/hépatites ; la prévention, le dépistage, le diagnostic et le traitement des IST simples. A la suite du législateur, le gouvernement et son administration ont souhaité approfondir ces deux missions puisque les Cegidd doivent "élaborer avec l'usager  son parcours de santé". C’est vrai, lorsque l’on découvre que les personnes sont porteuses du VIH ou d’une hépatite virale ou d’une IST, les Cegidd doivent alors orienter, voire accompagner si nécessaire, "l'usager porteur du VIH ou d'une hépatite virale après confirmation vers une consultation médicale adaptée". Ils doivent aussi orienter l'usager "porteur d'une IST compliquée dont le traitement nécessite une prise en charge spécialisée vers une structure de santé ou un professionnel ayant compétence pour la réaliser". Jusque-là rien de nouveau, mais cette orientation sera facilitée par la possibilité de lever l’anonymat des personnes qui l’acceptent pour faciliter la continuité de la prise en charge. Les missions vont plus loin puisque les Cegidd devront proposer une "prise en charge psychologique et sociale de première intention de l'usager pour l'ensemble de ces infections et orientation en cas de besoin", que l’usager soit positif ou négatif. Les Cegidd pourront proposer à tous la vaccination contre l'hépatite B, contre l'hépatite A hors indications pour les voyageurs, et contre le papillomavirus humain (HPV). Le texte précise que les Cegidd pourront aussi proposer des vaccinations recommandées par les autorités sanitaires pour des publics cibles au-delà des hépatites virales et des IST.  C’est ainsi une véritable réponse aux besoins de vaccinations des populations cibles qui se dessine avec la possibilité pour les Cegidd d’adapter leur offre en fonction des besoins de ces populations et des infections qui circulent en leur sein.  Enfin, les Cegidd doivent assurer la prise en charge et le suivi d'un accident d'exposition au VIH, au VHB et au VHC, quand ils seront implantés dans un hôpital (seul les hôpitaux peuvent, aujourd’hui, prescrire en première intention des traitements contre le VIH et les hépatites) "ou orienter les usagers vers une structure autorisée".

A ces deux missions s’en ajoute une troisième, et qui est nouvelle : la prévention des autres risques liés à la sexualité, dans une approche globale de santé sexuelle.  Il s’agit notamment par la délivrance d’information, la prescription de contraception ; la prévention et détection des violences sexuelles ou des violences liées à l'orientation sexuelle et à l'identité de genre, des troubles et dysfonctions sexuels.

 

AIDES a beaucoup bataillé pour que le législateur soit plus précis dans les missions nouvelles du Cegidd. En effet, si l’on souhaite amener les publics cibles à se faire dépister régulièrement et à augmenter leur capacité de se protéger, il est nécessaire de répondre globalement aux autres besoins de santé sexuelle de ces populations.  Celles-ci cumulent des facteurs d’inégalité d’accès à la santé, notamment liées à  leur origine, leurs pratiques, leur mode de vie, leurs orientations sexuelles, ou leurs identités de genre qui augmentent leurs vulnérabilités à ces infections.

 

Au delà de l’évolution des missions, c’est dans les modalités d’action et les règles de bonnes pratiques, la capacité à s’adapter aux besoins des publics qu’il faut lire les apports du nouveau dispositif Cegidd vers l’organisation de parcours de santé pour des personnes les plus vulnérables au VIH, aux hépatites virales et infections sexuellement transmissibles et éloignées du système de santé. Ainsi, le Cegidd assure ses trois missions "dans ses locaux ou hors les murs, notamment auprès des populations les plus concernées". Par ailleurs, il "peut mener ces activités (…) en coordination avec les autres organismes, notamment les associations (...) avec lesquels il conclut des conventions de partenariat".  Les Cegidd pourront orienter ou accompagner en cas de besoin les personnes vers d’autres professionnels du soin, mais aussi "vers des structures et associations de promotion de la santé agissant dans les champs du VIH, des hépatites virales et des IST, afin de bénéficier d'un soutien et d'un accompagnement appropriés à sa situation". Ils devront, en outre, "veiller à l'information du médecin traitant sur les soins prodigués notamment les vaccinations, avec l'accord de l'usager".

 

Autre élément : en "vue de répondre à des besoins territoriaux ou populationnels, un centre [Cegidd] peut organiser, à titre facultatif et avec l’accord de l’Agence régionale de santé, une prise en charge spécifique orientée vers la réponse à ces besoins" et "bénéficier de l'appui d'autres acteurs non professionnels de santé (médiateur de santé…)". D’accord, cela sonne jargon, cela veut dire qu’un Cegidd peut, s’il le souhaite, renforcer son offre de prise en charge, par exemple en termes de santé sexuelle et avoir recours à des acteurs de santé qui agissent dans les associations.

 

Dernier signe fort de la volonté du gouvernement que les Cegidd soient bien une porte d’entrée dans un parcours de santé (notamment sexuel) redirigeant les usagers vers l’offre existante sur le territoire de santé : la politique de recrutement des personnels. Hormis le personnel de base (médecins, infirmières, secrétaires), les autres acteurs soignants et médecins spécialistes intervenant dans les centres pourront être issus d’autres structures, établissements ou même être des professionnels libéraux avec lesquels les centres passeront des "accords formalisés" de mise à disposition. De même les Cegidd pourront, après accord de l’ARS, avoir l’appui d’acteurs non professionnels de santé (médiateurs de santé…) issus des associations pour intervenir au sein de ses actions. 

Les Cegidd vont se mettre en place…

Pour cela, trois textes réglementaires sont nécessaires. Ils sont sortis début juillet 2015. Le premier, un décret (1), précise quelles structures vont pouvoir être habilitées Cegidd ainsi que la procédure administrative à suivre. Le second entre davantage dans  le vif du sujet avec le cahier des charges, le contenu du dossier de demande d’habilitation, et les conditions de levée de l’anonymat des usagers. Ce sera un arrêté (2). Le dernier, c’est une instruction ministérielle (3) qui vulgarise et précise ce qui est décrit dans un langage administratif dans les deux autres textes. C’est comme la note d’intention pour les metteurs en scène qui ont du mal à faire comprendre leur travail aux spectateurs.. Les structures souhaitant être habilitées Cegidd ont, deux mois pour déposer leur dossier auprès du directeur général de l’Agence régionale de santé (ARS) dont elles dépendent. L’ARS a quatre mois pour répondre. L’absence de réponse vaut refus. Compte tenu du retard pris dans la parution des textes qui devaient, à l’origine, être disponibles en avril, certaines ARS, au cas par cas, ont rallongé le délai de dépôt des dossiers de demandes d’habilitation. Mais le 3 décembre 2015, au plus tard, toutes les structures habilitées à être Cegidd seront connues. Au 1er janvier 2016, les Cegidd seront en activité.

Qu’est-ce qui est intéressant avec les Cegidd ?

En premier lieu, que ces structures permettent d’améliorer l’accès au dépistage, à la prévention et plus globalement à la santé sexuelle à la fois de la population générale et des populations les plus exposées au VIH,  aux hépatites virales et aux IST. Car il existe des enjeux importants en France en matière de dépistage et de prévention. Le plan national de lutte contre le VIH/sida et les IST (2010-2014) avait proposé un cadre stratégique avec des objectifs assignés aux actions de dépistage : notamment dépister plus tôt et améliorer les actions de prévention auprès des publics cibles pour faire diminuer le nombre de nouvelles contaminations.  Il faut donc un cadre national, mais pour qu’il soit efficace et surtout mis en œuvre, il doit s’appuyer sur une programmation stratégique à l’échelle des territoires de santé arrêtée sous la responsabilité des agences régionales de santé. Pour que cette politique de dépistage et de prévention soit efficace, elle doit se faire sur la base d’un diagnostic partagé des besoins des populations, des contextes épidémiologiques, des réponses existantes et des besoins non couverts sur les territoires de santé. Cette programmation doit notamment permettre de conforter les actions de dépistage associatif et communautaire déjà en cours en leur donnant une place à part entière dans les politiques territoriales de dépistages. Cette politique prend notamment appui sur le nouveau réseau de Cegidd qui sortira, au final, de la réforme. Ce travail de programmation stratégique du dépistage et de prévention sera arrêté par les différentes ARS en lien avec les acteurs de terrain, et "notamment les Corevih". Autrement dit, il est important que les ARS amorcent cette programmation stratégique avant d’habiliter les Cegidd afin que ces nouvelles structures s’engagent avec les autres acteurs du dépistage et de la prévention sur les territoires de santé vers une politique de dépistage qui réponde à des objectifs nationaux tout en tenant en compte des particularités locales.
Pour celles et ceux qui ont réfléchi au fonctionnement et missions des Cegidd, il est nécessaire que la structuration (en cours) et l’organisation de ces structures soient suffisamment souples pour : s’adapter aux évolutions des enjeux des épidémies et des besoins en santé de ces populations ; permettre la mise à disposition d’outils innovants (par exemple les prophylaxies pré-exposition/ PrEP), ou faciliter l’accès à des outils existants mais peu utilisés ou sujets à des difficultés dans l’accès (vaccinations, prophylaxie post exposition au VIH ou TPE) ; travailler en collaboration avec les autres acteurs du dépistage sur un territoire de santé, tels qu’ils existent aujourd’hui, mais aussi demain si leur modalité d’action et leurs projets évoluent. Dans cette hypothèse, on doit pouvoir compter sur les apports des Corevih. En 2006 déjà, le Conseil national du sida recommandait alors aux futurs Corevih d’avoir un rôle dans les politiques régionales de dépistage ; ce qui n’avait pas été suivi d’effets. Aujourd’hui, on peut imaginer que les Corevih travaillent au côté des agences régionales de santé, pour que soit engagé un travail de programmation stratégique des politiques de dépistage et de prévention sur les territoires de santé.. On peut imaginer également que ces Corevih qui sont des instances de démocratie sanitaire uniques contribuent avec leurs acteurs, leurs outils à une adaptation permanente des missions des Cegidd aux évolutions de contextes dans le temps sur les enjeux de dépistage, de prévention et de prise en charge du VIH, des hépatites virales, des IST et de la santé sexuelle.
Ces ambitions étaient les promesses de la fusion des CDAG et des Ciddist en Cegidd voulue par les parlementaires. Le ministère de la Santé et son administration en rédigeant des textes d’application ambitieux pour les Cegidd ont tenu cette promesse. Espérons maintenant que les ARS, ne passeront pas à coté de cette réforme dans sa mise en œuvre effective sur les territoires de santé.

(1) : http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000030824374&categorieLien=id
(2) : http://circulaires.legifrance.gouv.fr/index.php?action=afficherCirculaire&hit=1&retourAccueil=1&r=39798
(3) : http://circulaires.legifrance.gouv.fr/index.php?action=afficherCirculaire&hit=1&retourAccueil=1&r=39798