Prévention et réduction des risques par AIDES

 
Parce que la prévention du VIH et des hépatites ne peut se faire qu'à partir d'une approche diversifiée, AIDES déploie ses actions de prévention sur de nombreux supports et sur différents terrains. Informer sur les modes de transmission, distribuer de quoi réduire les risques (préservatifs, seringues stériles...) et permettre aux personnes de dialoguer sans être jugées : ces principes sont à la base de notre démarche en matière de prévention, et cette démarche est adaptée aux spécificités de chaque public.
 
 

La prévention combinée, parlons en !

Parce que chacun a une vie différente et une sexualité qui lui est propre, il s’agit d’avoir à sa disposition autant d’outils que possible pour construire sa propre prévention ; celle qui  convient à chacun, au bon moment ! La prévention combinée, c’est pouvoir utiliser une ou plusieurs techniques de prévention, de façon consécutive ou ensemble, en fonction de ses possibilités, de ses pratiques, de ses envies et de celles de son (ou ses) partenaires(s). Pouvoir parler de sa sexualité et de sa santé avec sa-son partenaire, ses amant-e-s, ses ami-e-s, avec des professionnels médicaux bienveillants ou des militants associatifs permet de faire le point sur ses pratiques et d’obtenir des réponses à ses questions… Alors, pour ne pas rester seul-e avec ses doutes, ses questions, ses angoisses… Parlons-en !

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Préservatif et gel :

Accessoires de prévention fonctionnant en duo et présentant de nombreux avantages... Et notamment, faire l’amour avec qui on veut sans en être empêché par son statut sérologique ou sa charge virale. Et aussi réduire son risque d’attraper ou de transmettre des IST (réduire, mais pas éliminer, d’où l’importance de leur dépistage régulier).

Je pense que l’inventeur des préservatifs était un homme bon.

Giacomo Casanova cité par Paul Allen dans « Condom », 2007

 

« Le préservatif est l’unique moyen de protection »
 

Le 17 mars 2009, alors qu’il entamait une visite du continent africain, le pape Benoît XVI a déclaré : « On ne peut pas résoudre le problème du sida avec la distribution de préservatifs. Au contraire, cela augmente le problème ». Cette affirmation du chef de l’église catholique remettant en cause l’intérêt de la promotion du préservatif a suscité énormément d’indignation de la part de chercheurs, de médecins et de militants de la lutte contre le VIH/sida au niveau international.  Pour cause, ce genre de préconceptions sur l’absence de fiabilité des préservatifs n’est pas du tout étayé scientifiquement. Quand ils sont correctement et systématiquement utilisés, les préservatifs masculins permettent de réduire considérablement le risque de transmission du VIH et de la plupart des autres infections sexuellement transmissibles (IST). Ce constat, établi et réitéré par l’Organisation Mondiale de la Santé est fondé sur de multiples études scientifiques. Les études en laboratoire ont confirmé que les préservatifs masculins en latex sont imperméables aux vecteurs des maladies transmissibles, y compris les virus.

Le préservatif masculin réduit donc largement le risque de contamination par le VIH lors des rapports sexuels. C’est un outil efficace, peu cher et largement disponible, qui permet de faire l’amour avec qui on veut, sans avoir à se soucier de son statut sérologique. C’est pour cette raison que, depuis les premières campagnes menées en France en 1985, la prévention du VIH/sida a été principalement axée sur la promotion de leur usage. Quel bilan peut-on tirer de ces campagnes ? Globalement, la proportion des utilisateurs du préservatif a énormément augmenté. Selon une enquête de l’INPES (Institut National de Prévention et d’Education pour la Santé) de 2004, plus de 75 % des personnes ayant commencé leur vie sexuelle après 1995 déclarent avoir utilisé un préservatif, contre seulement 9 % pour les personnes qui ont commencé leur vie sexuelle avant 1985. Selon l’enquête menée en 2008 sur les comportements sexuels en France [Bajos], le préservatif est très souvent utilisé par les personnes ayant eu des relations sexuelles avec au moins trois partenaires dans l’année : entre 81 % et 84 % pour les hétérosexuels et même 93 % pour les homosexuels.

Néanmoins, si les préservatifs sont extrêmement efficaces, on ne peut pas dire qu’ils permettent une protection à 100 %. D’une part, parce que des ruptures ou des glissements surviennent parfois (il est ainsi conseillé d’utiliser un gel lubrifiant qui soit compatible avec les préservatifs et de ne pas hésiter à s’entraîner à leur pose).
Et d’autre part, parce que l’utilisation systématique des préservatifs tout au long de la vie sexuelle, année après année, est visiblement compliquée pour un grand nombre de personnes et ce pour de multiples raisons. Une synthèse de quatorze études menées au niveau international montre une protection de 80 % chez des hétérosexuels déclarant utiliser systématiquement le préservatif par rapport à ceux qui déclarent ne jamais l’utiliser [Collaboration Cochrane 2009]. Concernant les homosexuels, l’efficacité de l’utilisation systématique du préservatif est de 70 % selon une étude publiée en 2013 par les centres américains de contrôle des maladies (CDC).

Les enquêtes montrent que les homosexuels utilisent en moyenne plus souvent les préservatifs que les hétérosexuels. Cependant, la proportion d’utilisation systématique du préservatif lors d’une pénétration anale avec des partenaires occasionnels diminue : elle est passée de 80 % en 1997 à 62 % en 2011.  Si les gays restent dans l’ensemble les utilisateurs les plus assidus des préservatifs, il apparaît que, pour une partie d’entre eux, se protéger systématiquement sur le long terme est difficile.

On sait depuis longtemps que certaines personnes trouvent que l’utilisation de la « capote » réduit leur intimité et/ou leur plaisir. C’est pourquoi depuis quelques années, les fabricants rivalisent d’ingéniosité pour placer la « capote » au rayon « sex-toy.

Les préservatifs sont des outils efficaces pour se protéger du VIH, des infections sexuellement transmissibles (IST) et même des grossesses non désirées. A ce titre, il faut bien sûr continuer de les promouvoir, de les rendre accessibles, permettre aux personnes de bien les utiliser ainsi que de savoir en parler avec leurs partenaires sexuels. Même si on a tendance à l’oublier aujourd’hui, les préservatifs n’ont jamais été conçus que comme une solution de court-terme, en attendant le développement d’un vaccin préventif, annoncé dès 1985… et qui, malheureusement, n’adviendra pas avant encore de nombreuses années !

Aussi, si nous voulons faire reculer l’épidémie, il est nécessaire d’élargir la palette des outils de réduction des risques de contamination. Une nécessité désormais largement acceptée par les scientifiques. Ainsi, sur la base du constat que « la mise sous traitement des personnes infectées réduit fortement le risque que ces personnes transmettent le virus par voie sexuelle », le Conseil National du Sida, en France, en avril 2009, explique que « le traitement peut constituer un instrument précieux pour éviter de nombreuses contaminations chez des personnes qui, de fait, pour de multiples raisons, n’utilisent pas, ou pas toujours, ou pas de façon adéquate le préservatif ». En l’absence de solution miracle permettant d’arrêter la transmission du VIH à l’échelle d’une population, l’enjeu est bien de promouvoir des méthodes de prévention multiples et complémentaires qui permettent à chacun de concevoir les méthodes préventives les plus adaptées à ses pratiques sexuelles, à ses besoins, ses envies, ses capacités. Bref, une boite à outils dans laquelle chacun doit pouvoir piocher.


Le préservatif féminin
 

Il mériterait, quant à lui, d’être largement plus promu et diffusé. Celui-ci a été inventé dans les années 1980 par Lasse Hessel, un médecin danois, et a été commercialisé à partir de 1991. Ne comportant pas de latex, il est une bonne alternative pour les personnes allergiques à cette matière. Il est en polyuréthane (pour sa 1ere génération, dite FC1) ou en nitrile (pour la 2e génération, dite FC2, qui ne fait pas de bruit, est plus douce, diffusant mieux la chaleur, et plus appréciée). Il est utilisable pour les rapports vaginaux et anaux, pour des rapports hétérosexuels ou homosexuels. C’est pour cela que certains souhaitent d’ailleurs le renommer en préservatif interne (le préservatif masculin deviendrait préservatif externe). Pouvant se poser à l’avance ou dans le feu de l’action, il réduit les problèmes d’érection et permet des rapports souvent décrits comme plus « naturels ». Surtout, son utilisation permet aux femmes d’avoir une meilleure maîtrise de leur protection, quand, par exemple, leur partenaire masculin refuse de mettre un préservatif. Une enquête menée au Brésil en 2006 révèle que, pour beaucoup de femmes, le préservatif féminin procure plus de plaisir que le préservatif masculin. Pourtant, à ce jour, tant en France qu’au niveau international, son utilisation reste rare, malgré une journée mondiale de promotion le 16 septembre, et de nombreuses vidéos explicatives sur Internet. Son coût reste élevé (2 euros l’unité dans le commerce). En France, en 2007, seulement 1,4 millions de préservatifs féminins ont été diffusés (principalement dans le cadre de distributions gratuites par les associations), à comparer avec plus de 100 millions de préservatifs masculins distribués ou vendus.

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Textes extraits de « SIDA : 30 ans d’idées reçues », 
Bruno Spire et Graciela Cattaneo
Le Cavalier Bleu éditions, 2014

 

 

 

 

 

Le dépistage communautaire à résultat rapide

 

Il existe des centres spécialisés, des médecins, des laboratoires où faire le test de dépistage du VIH mais, en France, on estime encore qu'environ 30 000 personnes vivent avec ce virus sans le savoir. Les personnes n'ayant pas toutes accès au circuit de prévention classique, AIDES a choisi de développer une nouvelle forme de dépistage : le dépistage communautaire à résultat rapide, aussi appelé "dépistage démédicalisé" et "test rapide d'orientation diagnostic" (TROD).

Après des années de recherche et de pratique expérimentale, nos militants sont officiellement habilités à pratiquer ces tests de dépistage rapide (arrêté du 10 novembre 2010) ! Dans les locaux de l'association, dans nos bus aménagés, dans les commerces migrants, les lieux de drague gays et partout ailleurs où l'action se justifie, il est désormais possible de se faire dépister par un militant. Le prélèvement se fait au bout du doigt, il est indolore et permet d'obtenir un premier résultat de sa sérologie au VIH en quelques minutes. En cas de résultat positif, la personne est orientée vers une structure médicale pour un test de confirmation et elle est accompagnée tout au long de son parcours. Il y a même un site internet pour savoir où se faire dépister par les militants de AIDES. 

 


Stéphane souhaite faire un test de dépistage... par AIDES-association

 

Se faire dépister

 

Un test de dépistage du VIH, le virus du sida, peut se faire après une certaine période qui suit une prise de risque. On peut aussi faire le test régulièrement pour savoir où l'on en est. Il existe plusieurs techniques (tests classiques par prise de sang, test rapide avec résultats en quelques minutes). Plus on est dépisté tôt, mieux c'est. Tous les détails ci-dessous.

 

Faire le test du VIH dans un CDAG-Cidist 

C'est anonyme, confidentiel et gratuit. Votre résultat vous sera communiqué quelques jours plus tard. En cas de résultat est positif, le centre vous proposera un second test pour confirmation

 

Ou ... aller voir son médecin

Celui-ci peut vous prescrire une ordonnance pour aller faire une prise de sang dans un laboratoire d'analyses sanguines. La prise en charge est de 100% par la sécurité sociale. Remise des résultats entre 1 et 3 jours.

 

Ou ... faire le test rapide en 30 minutes par AIDES

Résultat en 30 minutes grâce au test rapide. Réalisée par des militants formés, cette offre de dépistage, anonyme et gratuite, est destinée aux personnes vivant dans des contextes où le VIH/sida est particulièrement présent : les gays et les hommes ayant des relations sexuelles avec d'autres hommes, les personnes originaires d'Afrique subsaharienne, les usagers des drogues, les travailleurs du sexe, les transexuels mais aussi les populations issues des départements français d’Amérique (Antilles, Guyane).

 

Le test du virus du sida en 30 minutes !

Aujourd’hui le nombre de personnes vivant avec le VIH, reste très élevé dans certaines communautés. Les HSH (Hommes ayant des rapports Sexuels avec d’autres Hommes), les personnes originaires d'Afrique subsaharienne, les usagers des drogues, les transexuels et les populations vivant dans les Départements Français d’Amérique (Antilles, Guyane) et les Caraïbes sont particulièrement exposées au VIH.  Le risque de rencontrer un partenaire qui ne se sait pas séropositif est important, surtout quand on a plusieurs partenaires sexuels. Pourtant aujourd'hui se faire dépister est plus facile.

 

AIDES propose un dépistage rapide du virus du sida réalisé par des militants formés. Le résultat est disponible en moins de 30 minutes.

 

Test rapide VIH: Comment ça se passe ?

 

Les associations sont désormais habilitées à pratiquer des Tests de dépistages Rapide à Orientation Diagnostique du VIH (TROD), plus communément appelés tests de dépistage rapide du VIH. AIDES en fait partie : nos  militants sont formés aux gestes techniques et à l’accompagnement.

Avec seulement une goutte de sang recueillie au bout du doigt, les TROD permettent d’obtenir en quelques minutes un résultat fiable. A AIDES nous proposons le dépistage dans le cadre d’une discussion plus large sur la sexualité et la prévention :

 

  1. Un-e militant-e, à votre écoute, recueille vos attentes et vous explique le déroulement du test. Il-elle échange avec vous sur les conséquences possibles du résultat.
  2. Prélèvement d’une goutte de sang au bout de votre doigt.
  3. Réalisation du test, le résultat est disponible en quelques minutes.
  4. Le-la militant-e vous donne le résultat oralement et par écrit.

Si votre résultat est positif, cela signifie pour vous une très forte suspicion d’infection par le VIH.
Un prélèvement de confirmation devra être effectué auprès d’un cabinet médical, en CDAG (centre de dépistage anonyme et gratuit) ou en laboratoire. Si vous le souhaitez, le militant vous accompagnera dans ces démarches pour que vous puissiez bénéficier au plus tôt d’une prise en charge.

Si votre résultat est négatif, et si vous n’avez pas eu de risques d’exposition au VIH dans les trois derniers mois précédant ce test, cela signifie que vous n’êtes pas infecté par le VIH.
Si vous avez pu être en contact avec le VIH dans les trois derniers mois précédant le test, il vous faudra refaire un test trois mois après le dernier contact supposé avec le VIH pour être certain de ne pas être infecté. Vous pourrez échanger avec le militant de AIDES pour savoir comment rester séronégatif et refaire le test de dépistage du VIH/sida aussi souvent que vous l’estimez nécessaire.

Ce dispositif vient compléter les méthodes « classiques » proposées par les laboratoires, les médecins ou les CDAG (Centre de Dépistage Anonyme et Gratuit). Avec AIDES, si vous voulez faire un test du VIH, vous pouvez vous faire dépister aussi souvent que vous le souhaitez. C'est rapide, gratuit et totalement confidentiel !

Cela peut-être aussi l’occasion d’échanger sans jugement autour des questions que vous vous posez sur votre sexualité, votre consommation de produits et sur la vie avec le VIH.

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TPE

J'ai pris un risque -Traitement post-exposition (TPE)

En cas de rupture ou d’oubli de préservatif, de blessure ou de coupure avec un objet souillé de sang, de partage du matériel d’injection de drogues, vous pouvez suivre un traitement post-exposition (TPE) qui peut vous éviter d'être infecté par le VIH. Ce n’est pas le moment de paniquer, mais d’agir. Le TPE ça marche, mais il faut faire vite !

 

Le traitement post-exposition, c’est quoi ?

Une trithérapie d’un mois qui vise à empêcher la réplication du VIH avant qu’il n’envahisse l’organisme. C’est d’autant plus efficace que ce traitement est commencé tôt : si possible dans les 4 heures, et de préférence avant 24 heures et au maximum dans les 48 heures.

 

Aux urgences, ça se passe comment ?

Inutile de donner les détails à l’accueil : évoquer un accident d’exposition au VIH (et le délai écoulé) doit suffire à voir un médecin rapidement, 24 h/24. Aux heures d’ouverture, on peut aussi aller dans un service spécialisé VIH. 
Si possible venez avec votre partenaire, ce qui facilitera pour le médecin l'évaluation du risque pris. Si votre partenaire est séropositif, il est préférable qu'il amène ses derniers bilans sanguins. 

 

Un traitement d'un mois pas anodin mais utile

Les services d’urgences disposent de “kits” de médicament anti-VIH pour 2 à 3 jours. Un kit vous sera donné. Ensuite, nouvelle consultation quelques jours après : un médecin spécialiste du VIH réévalue alors le bienfondé du traitement (résultats des premières analyses) et la façon dont vous le supportez. Si l’intérêt du traitement est confirmé, ordonnance pour 4 semaines. 
Le traitement peut avoir des effets physiques indésirables (diarrhées, nausées, fatigue, vertiges, maux de tête) qui disparaissent souvent en quelques jours. Il peut être aussi psychologiquement déstabilisant. Vos amis peuvent vous soutenir.

 

Attendre 1 mois après le traitement pour faire un dépistage (3 mois pour le définitif).

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PREP

 

 

La PREP, c’est quoi ?

La Prep est la prise de médicament anti-VIH par des séronégatifs dans un but préventif. Autorisée aux Etats-Unis en juillet 2012, cette méthode n’est pas validée en France pour l’instant.

 

De quoi s'agît-il ?

La Prep  (prophylaxie pré-exposition) est une méthode médicale connue qui consiste à donner les traitements d’une maladie dans un but  préventif : c’est  le cas par exemple des traitements contre le paludisme. Dans le cas du VIH, il s’agit, en bloquant le cycle de multiplication du virus, d’empêcher qu’il infecte l’organisme.


Aux Etats-Unis, un seul médicament a été autorisé :

Le Truvada (ténofovir + emtricitabine), un médicament anti-VIH courant. En l’état des connaissances, il faut l’utiliser tous les jours pour obtenir un effet préventif satisfaisant. Les données actuellement disponibles montrent en effet que l’efficacité préventive est d’environ 90 % si le médicament est détectable dans le sang. L’efficacité baisse rapidement si on ne le prend pas correctement.

 

En France, cette indication n'est pas validée

Face à l’urgence de l’épidémie, AIDES a demandé aux autorités sanitaires une recommandation temporaire d’utilisation, souhaitant sa prescription dans les meilleures conditions possibles (encadrement, sécurité), sa prise en charge financière,  et l’évaluation  du dispositif. La Prep n’est pas une pilule préventive magique, et doit idéalement s’intégrer dans le dispositif  de prévention  combinée, c’est-à-dire associant un dépistage régulier du VIH, le dépistage et le traite- ment des IST et l’usage des préservatifs en fonction de l’évaluation des risques.


Au sein des couples sérodifférents

Les  experts français estiment que la Prep n’a pas de bénéfice démontré si le partenaire séropositif reçoit un traitement efficace, dont l’effet préventif est suffisant en lui-même. En revanche, le partenaire séronégatif peut attendre un bénéfice de la Prep dans les cas où il a des rapports extra-conjugaux, ou si son partenaire séropositif n’est pas traité efficacement.

 

Vers une Prep de 2e génération

D’autres stratégies de Prep sont en cours d’évaluation, notamment en France (avec l'essai IPERGAY) la prise “ à la demande ”, quelques heures avant  et après les rapports sexuels. 

IPERGAY, qui évalue donc le Truvada contre placebo, concernera à terme 1900 participants sur une durée de 3 ans, en France et au Québec. En France, c’est AIDES qui assure l’accompagnement préventif des participants. 
D’autres études visent à savoir si une prise 1 fois, 2 fois ou 4 fois par semaine pourrait permettre  une protection. Ces stratégies ne sont pas validées. D’autres essais concernent d’autres ARV, notamment le maraviroc, associé ou non au ténofovir. De nombreux autres disposi- tifs de prévention contenant des ARV sont en  cours  d’évaluation :  notamment  des gels préventifs à base d’ARV pour usage vaginal ou rectal,  des anneaux vaginaux mensuels  ” deux-en-un “ contenant   des ARV et des contraceptifs…  Autant  d’espoirs pour un futur lointain.

 

 

Délivrer les outils préventifs à ceux qui en ont besoin

Fin 2012, face à l’urgence de l’épidémie, AIDES a demandé, un accès rapidement effectif à une stratégie de Prep basée sur l’utilisation du Truvada en prise quotidienne (lire notre article : "Prep : Les personnes ont le droit de choisir"). Cette décision s’inscrit dans l’engagement constant de AIDES pour la mise à disposition de nouveaux outils de prévention pour tous ceux qui en ont besoin. Elle s’appuie également sur deux avis remis à la ministre de la santé. celui du Conseil national du sida qui estime la stratégie de Prep intéressante pour les personnes “ en situation personnelle de forte exposition au vih et de difficulté de prévention ”. Celui du rapport du groupe d’experts français sur le vih, qui, au regard des données disponibles en février 2012, se disait favorable à l’utilisation du Truvada en prise quotidienne. L’Organisation mondiale de la santé recommande, elle aussi, le développement de programmes expérimentaux de délivrance de Prep dans le monde.

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TASP

 

Le TASP ou "treatment as prevention" est la prise d'antirétroviraux par des personnes séropositives pour ne pas transmettre le VIH. D'après les données disponibles, cette stratégie est aussi efficace que le préservatif. A ce jour, aucun cas de contamination n'a été observé chez les couples séro-différents (un partenaire séropositif, l'autre séronégatif) répondant aux critères de l'avis suisse qui a mis cette découverte en lumière (charge virale indétectable depuis plus de six mois et absence d'autres infections sexuellement transmissibles)

« Les personnes séropositives ne souffrant d’aucune autre MST et suivant un traitement antirétroviral efficace, ne transmettent pas le VIH par voie sexuelle »

Bulletin des médecins suisses, 30 janvier 2008

 

En 2008, quelques médecins suisses, coordonnés par les Pr Bernard Hirschel et Pietro Vernazza, décident de rompre un tabou concernant la prévention. Ils osent écrire une information qui se communiquait déjà depuis longtemps dans le secret des consultations : une personne vivant avec le VIH prenant un traitement antirétroviral (ARV) peut, en respectant certaines conditions, avoir des relations sexuelles sans préservatif sans risquer de transmettre le virus.

Ces conditions sont au nombre de trois : une charge virale indétectable* depuis 6 mois, une très bonne observance du traitement, et l’absence d’IST (infections sexuellement transmissibles. Des critères "prudents" et "conservateurs" permettant un risque au moins inférieur à 1 sur 100 000 ! Soit, selon les Suisses, moins que le risque résiduel lié à l’utilisation du préservatif !

L’étincelle qui allait mettre le feu aux poudres a eu lieu dans une obscure publication, le "Bulletin des médecins suisses". Double révolution pour les personnes : l’espoir de pouvoir ne plus être considéré – ni de se considérer - comme une bombe virale ; la possibilité s’ouvrant de choisir une méthode préventive adaptée à ses besoins. En France, c’est un flot de critiques, des leaders d’opinion émettant des réserves ou attaquant frontalement ces déclarations suisses. Au fil des ans, la tendance s’inversa. Jusqu’à la publication surprise, 5 ans avant la date prévue pour cause de conclusions évidentes, des résultats d’un essai clinique randomisé (le top du top en matière de preuve scientifique) appelé HPTN 052. Il portait sur 1 700 couples sérodifférents, et démontre la véracité de l’avis des experts suisses. HPTN 052 montre une réduction de 96 % de réduction du risque de transmission du simple fait de la mise sous traitement. Mieux : la seule transmission observée à partir d’un partenaire traité (celle qui donne 96 % et non 100 %) a eu lieu au moment de la mise sous traitement (juste avant ou juste après). Donc, expliquent les investigateurs, avant que le traitement n’ait permis de réduire la charge virale.

L’ONUSIDA et l’Organisation Mondiale de la Santé estiment alors qu’il faut « s’assurer que les couples ont la possibilité de choisir le traitement comme prévention et qu’ils y ont accès ». Les deux organismes voient dans le TASP (Treatment as Prevention ou traitement comme prévention) une incitation au dépistage, à la discussion autour du statut sérologique et des options de prévention avec les partenaires, un encouragement à être suivi médicalement et un levier pour réduire les stigmatisations et les discriminations qui entourent le VIH.
Entre l’avis suisse de 2008 et la publication de 2011, un nouveau concept s’est imposé : celui de la multiprévention, ou prévention combinée, par analogie avec les multithérapies ou traitements combinés. Le constat est fait et enfin largement discuté d’un échec partiel de la prévention fondée sur la seule promotion du préservatif. Il faut concevoir la prévention comme une boite à outils, outils éventuellement combinables par les personnes selon leurs besoins.
Mais le concept a du mal à se traduire correctement dans les politiques publiques. Le professeur Willy Rozenbaum, ancien président du Conseil National du Sida (CNS), martèle que "le traitement doit avoir une place dans la prévention individuelle" et qu’« en termes statistiques, on est dans des réductions de risque similaires entre préservatif et traitement ».

Dans son avis de 2009, le CNS assène : « Ne pas opposer traitement et usage du préservatif et penser leur complémentarité consiste à affirmer que l’usage de l’un n’exclut pas l’autre et que la combinaison des deux apparaît garante d’une sécurité maximisée. Mais c’est également affirmer qu’à défaut, l’usage d’un seul de ces moyens apparaît toujours préférable à une absence totale de protection ». Mais au sein des organismes de prévention, la tendance est à concevoir la prévention combinée comme obligatoirement additionnelle.  

Fin 2010, un autre concept a fait son apparition dans le domaine de la prévention du VIH : la Prep (prophylaxie pré-exposition) : c’est la prise de médicament anti-VIH par des séronégatifs dans un but préventif. Aussi étonnant que cela puisse paraitre dans le cas du VIH, cela n’a rien d’inédit : c’est une méthode médicale connue que de donner les traitements d’une maladie dans un but  préventif : c’est  le cas par exemple des traitements contre le paludisme. C’était aussi déjà le cas avec le VIH quand des mères enceintes recevaient un traitement de quelques mois visant à empêcher la transmission du VIH à leur enfant in utero et lors de l’accouchement.  Dans le cas de la transmission sexuelle ou par voie intraveineuse du VIH, il s’agit, en bloquant précocement la multiplication du virus, d’empêcher celui-ci de s’installer et d’infecter l’organisme. Un médicament a été autorisé dans cette indication aux Etats-Unis, en juillet 2012 : le Truvada (ténofovir + emtricitabine), un médicament anti-VIH courant. En France, cette indication n'est pas encore validée. Face à l’urgence de l’épidémie, AIDES a demandé aux autorités sanitaires une recommandation temporaire d’utilisation, souhaitant sa prescription hors AMM (autorisation de mise sur le marché) mais dans les meilleures conditions possibles (encadrement, sécurité), sa prise en charge financière,  et l’évaluation  du dispositif. La Prep n’est pas une pilule préventive magique, et doit pouvoir s’intégrer dans le dispositif de prévention combinée, c’est-à-dire associant un dépistage régulier du VIH, le dépistage et le traitement des IST et l’usage des préservatifs en fonction de l’évaluation des risques encourus.

D’autres stratégies de Prep sont en cours d’évaluation, notamment en France avec l'essai IPERGAY qui teste l’effet de la prise « à la demande », quelques heures avant et après les rapports sexuels. IPERGAY devrait concerner à terme 1 900 participants sur une durée de 3 ans, en France et dans d’autres pays. De nombreux autres dispositifs de prévention contenant des ARV sont en cours d’évaluation : notamment des gels préventifs à base d’ARV pour usage vaginal ou rectal,  des anneaux vaginaux mensuels « deux-en-un » contenant des ARV et des contraceptifs, etc.
Malgré l’arrivée de ces nouveaux outils, le préservatif conserve sa place dans la boite à outils préventifs, et reste le socle de la prévention, ainsi que le rappelle le Rapport d’experts 2013 sur le VIH. Il doit cependant leur faire une place. Signe des temps, les Centres de contrôle des maladies américains (CDC) se sont engagés en janvier 2014 à ne plus utiliser l’expression « rapports non protégés » mais « rapport sans préservatifs » dans leurs enquêtes.

 

Qu'en est-il d’un vaccin ?
Et si on pouvait mettre fin à l’épidémie de sida sans vaccin ? Le point le plus paradoxal est sans aucun doute l’absence d’un vaccin thérapeutique ou préventif, alors que des efforts sans précédents ont été réalisés, alliant recherche fondamentale et appliquée, recherche publique et privée, essais cliniques chez l’homme et modèles animaux. En septembre 2007, coup de tonnerre avec l’échec de l’essai vaccinal STEP. Cet échec a conduit les chercheurs à faire pencher le curseur de la politique de recherche vaccinale du côté des recherches fondamentales. Le domaine reste actif, même s’il est passé au second plan en raison de l’extraordinaire efficacité des médicaments anti-VIH en prévention. 

 

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Textes extraits de « SIDA : 30 ans d’idées reçues »
Bruno Spire et Graciela Cattaneo
Le Cavalier Bleu éditions, 2014.

 

 
 
Photos : AIDES & Daniel Hérard, David Berthelot, Iconographie "Geoffray" et prison : Yul studio

 

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